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Reposição hormonal na menopausa: risco ou necessidade?

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Dante Senra

Doutor em Emergências Clinicas pela FMUSP (Faculdade de Medicina da USP) e médico especialista em cardiologia, clínica médica e terapia intensiva. Também é autor do livro Terapia Intensiva Fundamentos e Prática, ganhador do Prêmio Jabuti.

Colunista do UOL

22/02/2020 04h00

Segundo Victor Hugo, "40 anos é velhice para a juventude, e 50 anos é juventude para a velhice".

Mas apesar da juventude dos 50 anos, essa idade vem acompanhada da privação de hormônios das mulheres trazendo consigo um grande dilema para medicina que é a reposição hormonal.

Isto porque não há uma resposta absoluta que seja igual para todas, visto que essa reposição reduz a mortalidade cardiovascular nas mulheres pós-menopausa, mas aumenta consideravelmente a possibilidade de doenças como o câncer de mama por exemplo.

Por outro lado, não se trata de uma "escolha de Sofia", em que as duas opções se tornam muito ruins, se estudadas as possibilidades e individualizada a escolha com seus médicos (cardiologista e ginecologista).

Analisemos as situações

As mulheres têm na sua vida dois momentos muito marcantes para seu corpo (e também para seu emocional), com transformações acentuadas.

O primeiro é em torno dos 12 ou 13 anos de idade, quando começam a ação dos hormônios (estrogênio e progesterona, produzidos pelos ovários), chega a primeira menstruação (chamada menarca) com modificações físicas como aumento da deposição de gordura nos quadris e o desenvolvimento do tecido mamário.

Durante o desenvolvimento, o estrogênio tem influência nos ossos e na textura da pele. Ele é responsável pelos traços femininos, como olhos e lábios grandes e narizes e maxilares menores. A partir daí, esses hormônios são responsáveis pela regularidade dos ciclos menstruais.

Variações fisiológicas dos níveis hormonais fazem as mulheres passar por fases claramente distintas, todos os meses, podendo deixá-las mais sensíveis ou estressadas durante os períodos pré e pós-menstrual.

No homem, os hormônios são liberados de forma constante, ou seja, de forma diária e regular durante toda a vida fértil, e, portanto, não justificando eventuais alterações de humor.

O segundo momento na vida das mulheres é por volta dos 50 anos, quando estes hormônios param de agir (ou pela quantidade diminuem acentuadamente sua ação). A chamada menopausa, marcada pela irregularidade seguida por parada da menstruação. Pela diminuição da produção do estrogênio, inúmeros sintomas podem surgir nesta fase, tais como importante redução da libido, cansaço, suores noturnos que interrompem o sono, insônia, ondas insuportáveis e constrangedoras de calor, diminuição da lubrificação vaginal, dor durante o ato sexual, diminuição da atenção e memória e alterações de ordem afetiva-emocional como irritabilidade, ansiedade e depressão.

Por último, o estrogênio é responsável pela fixação do cálcio nos ossos. Após a menopausa, grande parte das mulheres passará a perder o cálcio dos ossos, podendo levar a osteoporose, o que piora a qualidade de vida das mulheres, visto que podem sofrer fraturas limitantes.

Risco cardiovascular da menopausa

Os sintomas, por mais incômodos que sejam, não representam risco à continuidade da vida (talvez as fraturas), mas é sabido de longa data que a privação hormonal é responsável por importante aumento do número de infartos neste período.

Isto ocorre porque as artérias coronárias (artérias do coração) das mulheres são mais finas que as dos homens (diâmetro das artérias coronárias é 15% mais estreito em mulheres do que em homens).

Uma recente publicação do periódico Arterioscler Thromb Vasc Biol demonstrou um aumento da rigidez dessas artérias de 0,9% no último ano que precede a menopausa; já no primeiro ano subsequente, esse aumento é da ordem de 7,5%. Obviamente isso ocorre pela privação desse potente aliado feminino que deixa de existir (ou reduz substancialmente) neste período.

Sem contar ainda que, na ausência do estrogênio, desequilibram-se as gorduras no sangue, o LDL colesterol (colesterol ruim) aumenta e o HDL colesterol (bom colesterol) diminui, o que aumenta a chance de ataques cardíacos ou doenças cardiovasculares.

No Brasil, 200 mulheres morrem por doença cardiovascular por dia. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), as doenças cardiovasculares são responsáveis por 1/3 de todas as mortes de mulheres no mundo, o equivalente a cerca de 8,5 milhões de óbitos por ano, mais de 23 mil por dia.

Consideremos ainda, que segundo o IBGE, nesta década 1/3 das mulheres estarão com 45 anos ou mais. Ou seja, já na menopausa, privadas desses hormônios.

Então parece simples. É só dar esse hormônio.

Infelizmente não é assim tão fácil. Esta reposição pode vir associada a inúmeros efeitos adversos como alterações na coagulação e possibilidade de formação de coágulos, sangramentos irregulares, dor nas mamas, retenção de sódio, aumento da incidência de cálculos na vesícula dentre outros.

Ainda pior, pode aumentar a incidência de tumores de endométrio (efeito minimizado quando se repõe também outro hormônio chamado progesterona) e o mais temível efeito indesejado que é aumentar a possibilidade de tumor nas mamas.

É sabido que uma em cada 10 mulheres possivelmente terão esse tipo de tumor (quando existe forte histórico familiar essa incidência pode chegar a 20%). A reposição de estrogênio aumenta essa possibilidade em 25%, ou seja, passa a 12,5 % (ou 25% em decorrência do histórico familiar). Sabe-se que se a reposição ocorre por mais de 5 anos, a incidência aumenta ainda mais (14,5% ou 29% se histórico forte familiar).

Então não damos hormônio?

Considerando um estudo publicado em 2018 na revista International Journal of Cardiovascular Sciences que revelou que entre mulheres portadoras de doença coronária (artérias do coração) dentre os fatores de risco para esta doença, os mais prevalentes foram a menopausa (84,62%), a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (69,23%) e o sedentarismo (69,23), concluímos que, infelizmente não há uma resposta padrão que valha para todas mulheres.

É fundamental que o seu cardiologista e o seu ginecologista conversem entre si e avaliem os riscos e benefícios da reposição.

De uma maneira geral, a reposição parece favorável sobretudo se a paciente está muito sintomática, mas os riscos devem ser ponderados.

O que se pode fazer efetivamente?

Com todas essas informações e sabendo que não se pode mudar nossa história familiar de alta incidência de tumores ou nossa tendência genética a tromboses, é preciso chegar neste momento da vida com os fatores de risco para doenças cardiovasculares ditos mutáveis sob controle.

Infelizmente, 40% das mulheres chegam aos 50 anos atualmente com aumento da circunferência abdominal (a obesidade é um dos fatores de risco mais preocupantes, já que o número de mulheres obesas no Brasil cresceu 64% em 10 anos); 23% já estão hipertensas nesta fase da vida; 20% das mulheres ainda fuma (mulheres fumantes tem seis vezes mais chances de sofrer um infarto do que as não fumantes) aos 50 anos (18% largaram esse vício há menos de 3 anos) e 21% delas têm colesterol elevado sem tratamento ao chegar na menopausa.

O que podemos concluir?

Assim como não há consenso entre os médicos, também entre as pacientes isto é extremamente conflitante. Algumas mulheres querem a reposição a qualquer custo e outras a rejeitam com todas as suas forças.

Ao chegar sem pedir licença, embora tenha data mais ou menos definida para a menopausa, não se planeja previamente reposição ou não, porque não há como saber a intensidade dos sintomas. Mas é fundamental que se chegue bem a este momento, com seus fatores de risco (que podem ser mudados) para doenças do coração sob controle. Isto pode e deve ser feito.

O objetivo dessa coluna é muni-las de argumentos para que possam discutir com seus médicos e não apenas deixá-los decidir por elas. Há de se considerar que a expectativa de vida das mulheres hoje, segundo o IBGE, é de 78 anos e que a menopausa ocorre aos 50 anos ou menos. Assim, ainda lhe resta mais de 1/3 da vida para realizar seus sonhos ou alcançar seus objetivos de vida. Que as mulheres entendam que a menopausa está longe de ser sinônimo de velhice.

Como ficou claro, a intensidade dos sintomas e seu histórico familiar devem pesar nesta decisão, mas não são determinantes. Fitoesteróis, que são hormônios naturais derivados de plantas (soja, por exemplo), podem ser uma opção para os sintomas, embora seu efeito seja modesto na maioria das vezes.

Mamografia, papanicolau, ultrassom transvaginal e densitometria óssea são exames comumente solicitados após a menopausa. Isso porque podem detectar diferentes tipos de câncer e a osteoporose, por exemplo.
Culpa do universo ou não (a vida não é justa mesmo, lembra?), você terá que lidar com isso. Agora tem argumentos para tal.

Assim, de novo —converse com seus médicos para o melhor posicionamento neste momento delicado da vida—, pois quem disse que a menopausa não é assim tão incômoda, certamente era muito jovem ou do sexo masculino!

** Este texto não reflete, necessariamente, a opinião do UOL