O que é importante levar em conta na hora de contratar um plano de saúde?

Em teoria, o sistema de saúde público no Brasil é um dos melhores do mundo. Infelizmente, na prática ele é sobrecarregado, precisa de mais recursos e melhor gestão. Assim, ter um plano de saúde privado é objeto de desejo para grande parte da população brasileira.

"Na realidade, as pessoas contratam planos 'de doença' e não 'de saúde', porque querem ter atendimento apenas em caso de doenças, principalmente quando pensam em internação e cirurgias", diz Claudio Tafla, professor do MBA em Gestão de Saúde do Centro Universitário São Camilo (SP). "O melhor seria encontrar planos que te ajudem a manter a saúde em dia", opina.

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Em janeiro de 2021, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que fiscaliza e normatiza os planos de saúde no país, divulgou que existem 47,7 milhões de pessoas com planos de assistência médica.

O que procurar em um plano de saúde?

Antes de mais nada, certifique-se de estar realmente contratando um plano de saúde, que funciona como um seguro: você paga uma mensalidade todos os meses para usar o serviço. Existem programas de desconto via cartão que oferecem preços reduzidos em consultas, exames e medicamentos. Estes não são considerados planos de saúde e podem te deixar desprotegido.

Verifique no site da ANS se a operadora e o plano são registrados na entidade, uma característica indispensável. A ANS disponibiliza um guia de contratação, em que é possível comparar as diferentes opções existentes no mercado. Lá também é possível consultar o Programa de Qualificação, que ranqueia o desempenho dos planos com base em critérios de qualidade da atendimento e condições da rede credenciada.

Pense no plano de saúde como um investimento a longo prazo e veja se ele caberá no seu bolso após os reajustes. Identifique quais são as suas necessidades em termos de antecedentes pessoais e familiares. Isso facilitará encontrar os melhores prestadores para estas características. Considere também sua facilidade de acesso aos locais de atendimento da rede.

Qual modalidade contratar?

Os planos de saúde são oferecidos em duas categorias básicas: particulares e coletivos.

Planos particulares são contratados diretamente das operadoras por pessoas físicas, e podem ser individuais ou familiares. Já os planos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. Os empresariais pressupõem um vínculo empregatício —é o seguro oferecido por uma empresa a seus empregados. Os planos por adesão são feitos por grupos como associações ou sindicatos.

Planos particulares têm uma política de carência (o período durante o qual o contratante ainda não pode usufruir de certos procedimentos) mais rigorosa, mas seu reajuste de preço é regulamentado pela ANS, com teto definido por ano. Nesta modalidade, é mais difícil a operadora cancelar ou rescindir o contrato.

Já os planos coletivos têm períodos de carência mais baixos ou até inexistentes, mas não têm seus valores de reajuste regulados pela ANS. Isso porque é entendido que, por representarem mais segurados, eles possuem maior poder de barganha frente às operadoras. Assim, a mensalidade inicial pode ser mais barata, mas os reajustes tendem a ser maiores. A operadora também pode rescindir ou cancelar estes contratos com maior facilidade, já que se trata de um contrato entre empresas.

Como escolher o plano certo?

Veja que serviços o plano dispõe para te ajudar a manter sua saúde em dia e prevenir doenças. Verifique também a facilidade de se relacionar com os prestadores, como, por exemplo, qual o procedimento para agendar uma consulta médica —internet, site, telefone, aplicativo, se precisa de guia.

• Cobertura

Existem cinco tipos de cobertura definidos pela ANS: ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, referência e odontológico.

A cobertura ambulatorial prevê a prestação de serviços de saúde, como consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames e procedimentos que possam ser realizados em ambulatórios.

A cobertura hospitalar engloba a prestação de serviços hospitalares, incluindo internações, (salvo os relativos à obstetrícia).

A cobertura obstetrícia inclui os cuidados de atenção relativos à gestante, parto e pós-parto, incluindo os cuidados com o recém-nascido em seus primeiros 30 dias de vida (mesmo em casos de adoção).

Planos-referência englobam os três campos (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia).

Planos odontológicos cuidam exclusivamente da saúde odontológica. Algumas operadoras oferecem combinações entre eles (por exemplo, hospitalar mais odontológico).

• Geografia

Tenha em mente a cobertura geográfica oferecida pelo plano, que pode ser regional, estadual ou nacional. Se você quase não sai da sua cidade, não faz sentido pagar por um plano de abrangência nacional —considere um seguro de viagem para estas ocasiões.

• Uso pretendido

Se você raramente vai ao médico e quer apenas ter a segurança de contar com um bom hospital em caso de emergência, o melhor plano para você provavelmente será um plano hospitalar.

Já se você é o tipo de pessoa que faz check-ups frequentes, sai mais em conta pagar um plano ambulatorial do que tirar do bolso para pagar cada consulta e cada exame.

Se você não pretende ter filhos, não há necessidade de contratar a parte obstetrícia, que encarece o plano.

• Rede credenciada

Leve em conta suas preferências pessoais. Se você quer ser atendido em um hospital perto da sua casa, por exemplo, verifique se ele faz parte da rede credenciada do plano antes de assinar o contrato.

Quais são meus direitos ao contratar um plano?

Existe uma listagem de coberturas mínimas obrigatórias por lei que estão dentro do Rol de Procedimentos da ANS e não podem ser questionadas. O que estiver acima deste limite fica sujeito às descrições exatas do contrato.

Saber exatamente o que está coberto ou o que é exclusão contratual evitará problemas futuros. Um médico ou profissional de saúde recomendar um procedimento ou tratamento não é garantia de que o plano arcará com os custos.

O que deve constar no contrato do plano de saúde?

É fundamental ter a íntegra do contrato disponível e lê-lo com atenção. Muitas operadoras disponibilizam apenas o "manual do segurado", que contém uma versão resumida dos termos. Veja exatamente qual plano está sendo contratado, pois uma mesma operadora pode oferecer diversos produtos diferentes.

No contrato deve constar a rede credenciada do plano e o sistema usado para os reajustes de valor, incluindo a divisão por faixas etárias. Também devem constar quais tipos de consultas e tratamentos o plano engloba. Os períodos de carência devem estar explicitados para cada procedimento e seguir os prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Se o plano tiver coparticipação (quando o segurado paga por uma parte do atendimento) os valores devem estar explicitados para cada caso. É preferível que os valores estejam em reais do que em porcentagens, já que mesmo uma porcentagem baixa pode significar um valor alto em alguns tipos de exames ou tratamentos.

Quais cuidados tomar na hora de contratar um plano de saúde?

Atenção às características do plano, em especial nos oferecidos a MEs e MEIs, que podem parecer ser planos individuais interessantes, mas são planos coletivos contratados por meio de CNPJ e têm regulamentações específicas, que podem deixar o consumidor particular desprotegido.

O pagamento de coparticipação deve ser levado em consideração, pois um plano barato com coparticipação pode se tornar caro se o beneficiário passa a usá-lo em demasia.

Planos mais "jovens" podem ser melhores para quem procura benefícios de uso, consultas por aplicativos, modelos de contratação e até de relacionamento mais modernos.

Veja como funciona o processo prévio de liberação de procedimentos hospitalares, tanto em caráter de urgência quanto em caráter eletivo. Preencha a declaração de saúde com atenção e exatidão. Na dúvida, peça auxílio a um médico de confiança.

Do que fugir na hora de contratar um plano de saúde?

Consulte o Programa de Qualificação da ANS, que indica quantas reclamações e sanções a empresa já teve. Fuja de empresas com altos índices de reclamação ou muitas opções de planos vetados pela entidade.

Não caia em ofertas para entrar em um plano por adesão se você não faz parte do grupo. Não minta nem esconda doenças ou condições preexistentes. Casos de fraude comprovada podem levar ao cancelamento do plano por parte da operadora.

Como proceder se a operadora disser que um procedimento não está dentro do meu plano?

A negativa de cobertura é uma situação comum. Se isso acontecer, o primeiro passo é tentar conversar com a operadora. Explique que a empresa não está cumprindo com seus deveres, que o procedimento é fruto de prescrição médica e deve ser coberto.

Se continuar recebendo uma resposta negativa ou não receber resposta, dirija-se aos órgãos competentes, como Procon ou a ANS, que têm atendimento gratuito.

Em último caso recorra à Justiça, por meio de defensorias públicas e juizados cíveis. A judicialização do setor é alta, mas a grande maioria dos casos costuma ser decidido em favor do consumidor.

Quais os problemas mais comuns?

A principal reclamação que a ANS recebe em relação a planos de saúde é sobre reajustes muito elevados no preço. Planos particulares, que têm o teto de reajuste estabelecido pela ANS, são minoria no mercado.

Outro problema comum é a negativa de cobertura. Em ambos os casos, se o consumidor se sentir lesado pelo plano, deve recorrer à ANS.

As operadoras têm um prazo curto para explicar a situação depois que a reclamação é feita. A maioria procura resolver o problema o quanto antes, já que o índice de reclamações não resolvidas influencia sua classificação no Programa de Qualificação.

Fontes: Claudio Tafla, médico, professor do MBA de Gestão de Saúde da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) - São Camilo, e professor convidado do Grupo de Saúde da Fundação Getúlio Vargas; Marianne Albers, sócia do escritório Felsberg Advogados, responsável pela área de saúde; Elton Fernandes, advogado especializado em direito da saúde e professor de pós-graduação no curso de direito médico e hospitalar na EPD (Escola Paulista de Direito), em São Paulo e no Instituto Luiz Mario Moutinho, em Recife; e Matheus Falcão, advogado especializado em saúde do IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).