• Mais de 73 mil casos novos da doença devem ser identificados até o fim deste ano
• Detecção precoce tem permitido tratamentos menos invasivos, com melhores resultados
• Testes moleculares e terapias-alvo multiplicaram o arsenal para lidar com casos avançados
• Imunoterapia trouxe novo cenário para tumores mais agressivos, aumentando a sobrevida
• Novos recursos melhoraram o controle de efeitos colaterais como náusea e perda de cabelo

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo todo. Assim, é bem provável que você conheça alguém que tenha recebido esse diagnóstico, que, apesar da alta incidência, sempre causa muita apreensão. Até o fim de 2023, estima-se que mais de 73.600 casos novos dessa doença sejam notificados no Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca).

Você também já deve ter ouvido falar que a doença tem altas chances de ser curada quando descoberta nos estágios iniciais. A boa notícia, no entanto, é que hoje há mais recursos para lidar até com casos mais avançados e com tipos mais agressivos de câncer de mama - o que se traduz em mais anos de vida, e de vida com qualidade.

Um conhecimento cada vez mais aprofundado sobre as características e o comportamento de cada tipo de tumor - a "assinatura genética" do câncer - tem permitido o desenvolvimento de tratamentos mais individualizados e certeiros. Em paralelo, as terapias tradicionais também têm sido aperfeiçoadas, com novas ferramentas para manejo dos efeitos colaterais e suporte para que os pacientes enfrentem a jornada do tratamento com mais conforto.

No Brasil, o Hospital Israelita Albert Einstein - reconhecido como o melhor hospital oncológico da América Latina e o 17º em todo o mundo, segundo o ranking World's Best Specialized Hospitals, da revista Newsweek - traz para os pacientes as práticas mais avançadas, para tratamentos com mais assertividade e menos efeitos adversos.

Para Antônio Luiz Frasson, mastologista do Einstein, a qualidade de vida dos pacientes com câncer de mama melhorou radicalmente nos últimos 20 anos. "As cirurgias deixaram de ser mutilantes, mas sem perder a eficácia. Hoje, elas entregam um resultado estético muito melhor, o que impacta menos em questões de autoimagem, relacionamentos e sexualidade", diz.

O médico explica que isso só foi possível com o avanço da radioterapia, tratamento complementar que usa radiação para combater o tumor e que atualmente está associado a menos efeitos colaterais e menor tempo de uso. "Tradicionalmente, a radioterapia era feita em um período de cinco a seis semanas. Hoje já é possível tratar os pacientes com três semanas - e ainda menos tempo em alguns casos. Isso facilita muito para que mais pessoas, especialmente as que moram longe dos centros de tratamento, tenham acesso à terapia", afirma.

Rafael Kaliks, oncologista do Einstein, observa que, nas últimas décadas, o tratamento de câncer de mama evoluiu não só para que as taxas de cura se tornassem ainda melhores nos casos curáveis, mas também de olho nos diagnósticos mais complexos. "Em casos mais graves, é possível transformar o câncer de mama metastático em uma doença crônica para que a paciente conviva com a doença pelo maior tempo possível com qualidade de vida, com medicamentos que são mais bem tolerados pelo organismo", diz.

O câncer de mama não é uma doença, mas muitas. Tudo depende de onde a multiplicação desordenada de células anormais se origina - pode ser nas glândulas ou nos ductos mamários, por exemplo. O planejamento terapêutico também leva em conta se o câncer está localizado ("in situ") ou se invadiu outros tecidos, os gânglios ao redor da mama ou outros órgãos (doença avançada, ou metastásica).

Os tumores ainda podem ser classificados de acordo com a presença de determinadas características, ou biomarcadores, que podem aumentar ou reduzir sua resposta às diferentes terapias, o que permite um tratamento mais assertivo. De forma geral, o câncer de mama pode ser subdividido em:

- tumores luminais: expressam receptores de hormônio estrogênio e/ou progesterona

- tumores HER2 positivo: contam com a expressão da proteína HER2 na presença ou ausência de expressão de receptores hormonais

- tumores triplo-negativos: não expressam os receptores hormonais, nem o HER2.

Se para os pacientes todas essas siglas e termos técnicos revelados numa biópsia trazem certa ansiedade, para os profissionais de saúde, entender "o nome e o sobrenome" da doença é primordial para planejar o tratamento, uma vez que há cada vez mais alternativas terapêuticas para cada subtipo de tumor maligno.

Dentre as opções disponíveis, cresce a possibilidade de abordar casos menos graves com tratamentos minimamente invasivos, que proporcionam menos efeitos colaterais. Uma das alternativas investigadas é o uso da biópsia aspirativa assistida ampliada - uma biópsia a vácuo que retira a área do nódulo e uma área adicional, simulando o mesmo efeito de uma cirurgia.

Segundo Sílvio Bromberg, mastologista e coordenador do Grupo de Mastologia Assistencial do Einstein, há estudos em andamento que buscam determinar se a "super biópsia" poderia evitar que o paciente passe pela cirurgia e siga direto para os tratamentos complementares. "É uma vertente que pode diminuir a quantidade de tratamentos aos quais os pacientes são submetidos", afirma.

Assim como, há algumas décadas, o advento da hormonioterapia, com medicamentos como o tamoxifeno, foi um marco no tratamento daqueles tumores sensíveis aos hormônios, as chamadas "terapias-alvo" hoje englobam medicamentos que atacam, também, tumores que expressam a proteína HER2 - cerca de 20% dos casos de câncer de mama.

Heloísa destaca a evolução de uma nova classe de anticorpos, ou ADCs (na sigla em inglês), que é bastante eficaz para essas pacientes. "Essa medicação (trastazumabe deruxtcana) tem propriedades tão interessantes que, há alguns anos, mostrou-se eficaz também para tumores que expressam pouco HER2, chamados de HER2 low", diz. Isso representa um aumento de sobrevida importante para uma parcela das pacientes com câncer metastásico para as quais não havia recursos.

"Outras novidades incluem os inibidores de ciclina - usados em associação com a hormonioterapia para tratamento de tumores com receptores hormonais positivos -, e os inibidores da PARP - enzimas envolvidas no reparo do DNA e indicados para alguns casos em que há mutação dos genes BRCA1/2 e de genes de reparo", ressalta Fernando Moura, oncologista e gerente médico do Programa de Medicina de Precisão do Einstein.

A imunoterapia é outra grande revolução recente no campo da oncologia, e tem mudado o cenário para pacientes com câncer de mama triplo-negativo, que, apesar de mais raro, é um dos mais agressivos. Um dos grandes desafios do combate ao câncer é que as células malignas contam com mecanismos para driblar o nosso sistema imunológico, e a imunoterapia evita esse escape, permitindo que o organismo reconheça e ataque essas células. As drogas pembrolizumabe e atezolizumabe, que atuam nos tumores que expressam a proteína PD-L1, são alguns exemplos dessa estratégia.

"O desempenho tem sido bom tanto na doença metastática, quanto no cenário neoadjuvante (antes da cirurgia), para diminuir o volume tumoral e proporcionar maiores taxas de resposta patológica", diz Moura.

Se os avanços científicos trouxeram uma mudança de paradigma para os pacientes, não se pode desprezar a importância do lado humano do tratamento. Para que ele seja efetivo, não basta conhecer o DNA do câncer, e contar com equipamentos e fármacos mais precisos e sofisticados. É preciso, acima de tudo, que as diferentes especialidades envolvidas conversem entre si para determinar não só o que é mais eficaz para aquele tumor específico, mas para aquela pessoa, que tem necessidades específicas.

É na troca entre oncologista clínico, cirurgião, radiologista, geneticista, enfermeiro, nutricionista e outros profissionais que é possível decidir, por exemplo, se um tratamento sistêmico pode ser feito antes da cirurgia, a fim de evitar um procedimento mais invasivo. Ou se a radioterapia pode ser realizada já durante o ato cirúrgico, o que permite uma irradiação mais precisa e reduz o número de sessões. Ou, ainda, como associar recursos para diminuir os efeitos colaterais e até abordar preocupações estéticas, como a queda de cabelo ou a reconstrução mamária. Tudo isso permite que a paciente "navegue" pelo tratamento com mais conforto e bem-estar.

Há mais de 20 anos, o Einstein realiza reuniões em que os novos casos que chegam para tratamento na instituição são discutidos por um painel de profissionais de diferentes áreas. Semanalmente, 13 reuniões do tipo são feitas, contemplando diferentes tipos de câncer.

Nas reuniões, o médico traz seu caso para que o grupo de especialistas possa discutir e dar suporte à tomada de decisões e ao direcionamento do tratamento a ser adotado. Oncologistas, geneticistas, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais participam dos encontros. "Assim, garantimos que o paciente seja visto na sua integralidade. Os profissionais discutem o que é melhor para o paciente levando em consideração não apenas a cura, mas também outros aspectos da vida da pessoa que passa pelo tratamento oncológico, como o estilo de vida e os valores", completa Centrone.

Os avanços na detecção precoce e rastreamento são detalhes que não podem ser deixados de lado nessa história. A realização da mamografia a partir de 40 anos de idade, ou antes, para quem possui risco alto, permite identificar tumores em estágios iniciais e possibilita cirurgias menos invasivas - em muitos casos é possível preservar a mama, o que agiliza a recuperação e melhora a autoestima das pacientes.

Heloísa lembra que, para mulheres mais jovens ou com mamas mais densas, o ultrassom também deve ser adicionado ao rastreio. Já a ressonância magnética mamária não é rotina, mas é incorporada no acompanhamento de mulheres com risco aumentado de câncer, podendo ser intercalada com a mamografia.

A educação sobre o câncer e o entendimento dos principais fatores de risco, como obesidade, sedentarismo, tabagismo e consumo excessivo de álcool, são outros pilares que têm contribuído para um controle maior sobre a doença. E aqui vale o adendo: sempre que a mulher sentir ou observar algo diferente como nódulos, caroços, secreções ou alterações na pele da mama, no mamilo ou na axila, é fundamental consultar o médico para uma avaliação.

Novos tipos de biópsias também têm permitido diagnósticos mais precisos em situações específicas, como quando os exames identificam não um nódulo, mas microcalcificações suspeitas, comenta Heloísa. Novas tecnologias para diagnóstico de metástases, como é o caso do PET-CT com FES, que detecta lesões com receptores hormonais, também contribuíram para mapear melhor a doença avançada e acompanhar as respostas ao tratamento.

No Einstein, o Centro de Oncologia e Hematologia desenvolveu a Investigação Rápida do Câncer de Mama, um fluxo de atendimento com exames e consultas que entrega o diagnóstico em até 24 horas. Todo processo é feito no mesmo local, e o resultado final é entregue em uma consulta com um mastologista para que as dúvidas sejam sanadas e as instruções para os próximos passos sejam entregues adequadamente. O modelo permite resultados precisos e rápidos e torna possível iniciar o tratamento mais cedo.

Os exames que avaliam a presença de alterações em determinados genes associados ao câncer, como é o caso do BRCA1 e 2, entre outros, são outra frente que trouxe empoderamento para muitas pacientes. Ainda que fatores hereditários representem a minoria dos casos - cerca de 5 a 10% -, esse tipo de conhecimento pode fazer toda a diferença na prevenção de tumores ou no retorno da doença, em especial para mulheres que tiveram câncer de mama antes dos 50 anos, tumores bilaterais ou tipos mais agressivos da doença.

Uma vez detectada a mutação, pode-se discutir opções de tratamento profilático, como o uso de medicamentos e, eventualmente, cirurgia. Segundo Heloísa, essas abordagens podem levar uma redução de cerca de 90% do risco de desenvolver um câncer, além de aumentar significativamente a sobrevida no caso de um diagnóstico, e ainda diminuem a mortalidade das pacientes mutadas.

O Einstein possui um parque de testagem para sequenciamento e diagnóstico molecular - a estrutura, próxima dos pacientes, permite um processo mais rápido que colabora com o sucesso do tratamento.