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Fase inicial do câncer de próstata não produz sintomas

Por Miguel Srougi *

Especial para o UOL Ciência e Saúde

31/12/2010 07h00

O câncer da próstata não produz sintomas nas fases iniciais. Com o decorrer do tempo podem surgir dificuldade para expelir a urina, jato urinário fraco ou aumento do número de micções. Esses sintomas são comuns nos casos de crescimento benigno da glândula, de modo que a presença deles não indica, necessariamente, a existência de câncer, mas exige, no mínimo, uma avaliação médica.

Para explorar a presença de câncer na próstata, os especialistas recorrem ao exame de toque (nos casos de câncer, surgem áreas endurecidas na glândula) e às dosagens no sangue do chamado “antígeno prostático específico” ou PSA. Esses dois exames devem ser realizados conjuntamente, já que o toque e o PSA, isoladamente, identificam, respectivamente, 26% e 34% dos casos atingidos pela doença. Executando-se os dois testes conjuntamente, são diagnosticados 71% dos pacientes acometidos pelo mal.

O exame de ultrassom feito através do ânus (transretal) permite visualizar as chamadas áreas hipoecoicas dentro da próstata, típicas das lesões cancerosas. Esse exame falha em 30% a 40% dos pacientes, deixando de evidenciar tumores que estão presentes ou demonstrando áreas que não são malignas. Por esse motivo, pelo seu custo mais elevado, pelo desconforto ocasional que produz e pelo maior tempo exigido para sua execução, o exame de ultrassom transretal não é utilizado rotineiramente para identificar os novos casos de câncer da próstata, mas apenas em algumas situações de dúvida clínica e, principalmente, para orientar a realização de biópsias da próstata.

A biópsia, solicitada quando o toque, os níveis de PSA ou ambos estão alterados, constitui o exame final que confirma ou não a existência do câncer. Uma agulha é introduzida pelo ânus e múltiplos filamentos da glândula, do calibre de um fio de cabelo, são extraídos para exame. O procedimento é realizado sob anestesia leve, que o torna isento de dor ou desconforto. Cerca de 10% das biópsias podem falhar, deixando de demonstrar um câncer já presente. Por isso, um acompanhamento médico periódico e cuidadoso deve ser mantido mesmo após um resultado tranquilizador da biópsia.

O toque costuma ser realizado em quatro ou cinco segundos e de maneira indolor; para os mais recalcitrantes, gostaria de dizer que muito pior do que o desconforto psicológico de alguns segundos é o flagelo que perdura por anos quando um câncer é descoberto tardiamente

Infecções locais (8%) e sangramentos urinário (50%), intestinal (30%) ou no esperma (60%), podem ocorrer após a biópsia, quase sempre são desprovidos de significado maior e melhoram espontaneamente após alguns dias ou semanas. Raramente essas manifestações assumem características mais intensas, nesses casos a pronta intervenção médica soluciona o problema.

Toque e PSA

Apesar da eficiência relativamente alta dos métodos utilizados para identificar o câncer da próstata, as ações envolvidas no diagnóstico da doença estão longe de serem consensuais. Em primeiro lugar, o toque da próstata é assombroso para a mente masculina e sobre ele tem sido dedicadas e desperdiçadas incontáveis linhas e intrincadas interpretações psicológicas.

A verdade é que o toque costuma ser realizado em quatro ou cinco segundos e de maneira indolor; para os mais recalcitrantes, gostaria de dizer que muito pior do que o desconforto psicológico de alguns segundos é o flagelo que perdura por anos quando um câncer é descoberto tardiamente, em um momento frequentemente sem volta.

Toque e/ou PSA: chances
de descobrir um câncer

Toque26%
PSA34%
Toque e PSA71%

Em segundo lugar, os níveis sanguíneos do PSA, proteína que é produzida exclusivamente pela próstata, encontram-se aumentados nos pacientes com câncer local, mas também podem se elevar em alguns casos de crescimento benigno, de infecção da glândula ou até mesmo em homens sem qualquer doença local. Por isso, valores alterados de PSA exigem uma avaliação médica, mas não indicam, necessariamente, a existência de câncer. Conhecendo-se as taxas de PSA no sangue e o resultado do toque, pode-se calcular as chances de câncer da próstata em qualquer homem.

Novos exames

Em terceiro lugar, novos exames para identificar os pacientes com câncer da próstata vêm sendo testados, com resultados promissores. Incluem-se aqui a presença do gene PCA3 na urina e as medidas da proteína EPCA-2 no sangue, que estão elevadas em homens portadores da doença. Ademais, pesquisa concluída na Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) pelos Drs. Alberto Azobel Antunes e Katia Ramos Leite, comprovou uma alteração no gene do pepsinogênio C (PGC) em todos os pacientes com câncer da próstata e em nenhum homem com glândula normal.

Os dados preliminares sugerem que esses três testes são tão ou mais precisos que o PSA; se confirmado, estarão criados instrumentos adicionais para descortinar os novos casos de câncer da próstata ou dirimir dúvidas em pacientes com biópsias inconclusivas. Ainda, de forma auspiciosa para alguns, os urologistas talvez possam anunciar ao mundo o fim do toque prostático.

Gravidade

Vários parâmetros podem ser utilizados para definir a gravidade dos casos de câncer da próstata. A extensão inicial da doença (tecnicamente definida como “estágio”), a agressividade das células que formam o tumor e as medidas do PSA no momento do diagnóstico representam os principais parâmetros utilizados pelos especialistas para prever os horizontes desses casos e planejar o tratamento dos mesmos.

Estágios de desenvolvimento

T1Não palpável, PSA alterado
T2Nódulo palpável no toque
T3Lesão atingindo a vizinhança da próstata
N+/M+Lesões envolvendo órgãos à distância

Com respeito ao estágio, o tumor é classificado como T1, T2, T3 e M+: quando está situado, respectivamente, na intimidade da próstata e não pode ser percebido ao toque (T1), quando é notado ao toque, mas não se estende para fora da glândula (T2), quando se expande e atinge os tecidos vizinhos à próstata (T3) e quando atinge outros órgãos, em geral os ossos (N+/M+). As chances do paciente estar bem cinco anos após o diagnóstico relacionam-se fortemente com o estágio da doença.

A agressividade das células é medida por uma nota conferida ao tumor no momento da sua identificação. Nesse sentido, utiliza-se um escore chamado de “Gleason”, que é obtido pela soma de dois números indicados pelo médico especialista ao descobrir, na biópsia, um tumor maligno na próstata.  Os casos com escore total que varia entre 4 e 6 são mais brandos, aqueles que recebem nota final 7 têm agressividade intermediária  e as lesões classificadas como 8 a 10 são mais desfavoráveis e devem ser tratadas de forma mais contundente.

Os níveis sanguíneos de PSA elevam-se progressivamente à medida que aumentam as dimensões do tumor. Pacientes com lesões mais brandas costumam evidenciar níveis de PSA inferiores a 20 ng/ml e nos casos de doença mais delicada esses níveis costumam se situar acima de 20 ou 30 ng/ml.

Sob o ponto de vista prático, os especialistas costumam definir a gravidade de cada caso analisando conjuntamente essas variáveis e aplicando uma classificação produzida pelo Dr Anthony D’Amico, da Universidade de Harvard.

A evolução dos pacientes com câncer da próstata é relativamente imprevisível, com alguns casos de rápida disseminação da doença, antes mesmo de surgirem sintomas locais, e, no outro extremo, casos de evolução lenta e indolente, com pequeno risco de gerar metástases. Na prática cotidiana, a maioria dos pacientes apresenta-se com doença de agressividade intermediaria e, felizmente, potencialmente curável.

Pesquisa publicada pelo National Cancer Institute, dos Estados Unidos, concluiu que entre os casos de câncer da próstata descobertos em exames preventivos, 15% são portadores do tipo indolente; 60% têm doença agressiva, mas curável se tratada a tempo; e 25% apresentam lesões avançadas, de cura difícil ou impossível.

* Miguel Srougi é professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) e pós-graduado em urologia pela Harvard Medical School, em Boston