De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), doenças raras são aquelas que atingem até 65 pessoas a cada 100 mil, as consideradas ultrarraras têm 1 caso a cada 50 mil pessoas. A literatura médica descreve de 7.000 a 8.000 doenças raras, sendo que a maioria delas não tem cura e é decorrente de fatores genéticos. Dessas, 75% acometem crianças.

No Brasil, 13 milhões têm doenças raras e precisam de medicamentos específicos e caros. O Zolgensma, que cura a AME tipo 1, lidera o ranking dos remédios mais caros, mas há outros como Luxturna, Ravicti, Brineura, Carbarglu e Spinraza, que também custam verdadeiras fortunas.

Três fatores ajudam a explicar: a quantidade de pacientes que precisa do remédio é bem menor, o que gera menos venda (pense em quanta gente usa remédio para diabetes ou hipertensão), e as farmacêuticas são companhias que visam lucro.

Para exemplificar: em 2017, um fármaco chamado Glybera, usado para deficiência de lipoproteína lipase, doença rara que entope vasos sanguíneos com gorduras, foi retirado do mercado europeu pela empresa uniQure por falta de demanda. A terapia gênica, administrada em uma única dose, prometia reverter os efeitos da doença em até uma década. Chegou a custar US$ 1,6 milhão.

O mercado para esse tipo de droga "rara" é muito restrito.

Não tem muita competição e tem que aliar isso aos interesses da empresa, fazendo com que os preços de determinados medicamentos alcancem valores altíssimos. Os CEOs que estão à frente das empresas muitas vezes não tem muitos escrúpulos, eles visam o lucro, como qualquer outra empresa. Marcelo Duzzioni, professor de farmacologia da UFAL (Universidade Federal de Alagoas)

O professor destaca que os ricos também têm doenças raras e vão pagar o que for necessário para conseguir a cura, sobrevida ou mesmo uma leve melhora dos sintomas. Por outro lado, os pobres vão entrar na Justiça para tentar conseguir com que o governo pague pelo seu tratamento ou vão fazer campanhas de doações nas redes sociais.

Ou seja, todas as pessoas vão fazer o possível (e o impossível) para pagar o valor que a empresa está pedindo pelo medicamento. Há quem consiga e quem morra tentando.

Para que um medicamento chegue até as prateleiras das farmácias são necessários anos de pesquisa e desenvolvimento. "Primeiramente, você tem que identificar o que a gente chama de alvos terapêuticos, ou seja, locais dentro do corpo onde o medicamento poderia atuar para resolver o problema de uma doença. Então você identifica as vias que estão envolvidas nessa doença", descreve Patrícia Moriel, farmacêutica e professora da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas).

Basicamente, a molécula ou "candidato a medicamento" passa por três etapas: a pesquisa química, a pré-clínica (testes in vitro e em animais) e a clínica (testes em humanos). Na fase de pesquisa química são feitos os estudos para identificar o alvo e a seleção dos candidatos. A pré-clínica é feita em laboratório e envolve animais como roedores, coelhos e macacos.

Esses ensaios iniciais buscam analisar a eficácia do possível medicamento, ou seja, dose/resposta, se ele tem efeito, se ele não é tóxico para o organismo, entre outras coisas. Caso a molécula estudada passe dessa etapa, ela segue para os ensaios clínicos, onde também há diferentes etapas: 1, 2, 3 e 4.

As etapas iniciais da fase clínica são feitas com um pequeno grupo de pessoas. E, conforme o fármaco for respondendo positivamente, ele vai passando de fase e aumentando o número de pessoas. Contudo, o mais importante primeiro é confirmar a segurança, depois, aos poucos, verificar a eficácia e aumentar o número de voluntários.

Nos ensaios de pesquisa química do medicamento, os especialistas começam a fazer as pesquisas com 10 mil moléculas candidatas (substâncias), que são os potenciais alvos que poderão produzir o fármaco. No entanto, apenas uma, ou duas, de fato, chegarão a ser comercializadas como medicamento.

Então o custo não é só daquele um, mas é de todo o processo de pesquisa que acaba se diluindo nesses fármacos que são lançados no mercado. Patrícia Moriel, farmacêutica

Ela também explica que este é um dos motivos para existir patente, geralmente, de 10 anos para novos medicamentos. A ideia é que, no mínimo, a empresa recupere o que investiu, tenha lucro e consiga investir no desenvolvimento de novos fármacos.

"Os ensaios podem levar de 7 a 15 anos, tempo para a produção de uma nova medicação", diz Marcelo Duzzioni, professor de farmacologia da UFAL (Universidade Federal de Alagoas).

No Brasil, cerca de 95% das pesquisas científicas feitas para descobrir novos fármacos são realizadas por instituições públicas. Já nos EUA e em países europeus, as indústrias do setor investem pesado. E há diversos profissionais envolvidos nesta descoberta: médicos, farmacêuticos, bioquímicos, biólogos e por aí vai.

"Em 2018, em termos de lucro, as grandes indústrias farmacêuticas chegaram a US$ 1,11 trilhão e gastaram com pesquisa e desenvolvimento US$ 150 bilhões. Naquele ano foram aprovadas 55 novas drogas. É uma indústria extremamente cara, altamente competitiva e que está sempre buscando inovação. E inovação significa investimento em pesquisa e desenvolvimento", relata Duzzioni.

Além do Zolgensma, que só pode ser comprado no mercado internacional e cuja dose única, conforme falamos anteriormente, custa R$ 12 milhões, há outros remédios com preço que não pode ser pago pela maioria das famílias brasileiras.

O Luxturna trata uma doença rara chamada distrofia hereditária da retina, que causa a diminuição lenta e progressiva da visão. Ele é administrado em uma dose única e custa, em média, US$ 850 mil (R$ 4,2 milhões).

O Ravicti é um medicamento que evita o acúmulo de amônia no sangue em pacientes que sofrem com disfunções do ciclo da ureia. Os níveis elevados de amônia no corpo são altamente tóxicos para o cérebro e as manifestações clínicas vão desde a incapacidade de ganhar peso até retardo cognitivo, coma e morte. Esse tratamento é vendido no exterior por cerca de US$ 793 mil (R$ 4,439 milhões), por paciente, ao ano.

O Brineura trata uma doença genética rara chamada Lipofuscinose Neural Ceróide Tipo 2 (CLN2), popularmente conhecida como doença de Batten. É uma doença neurodegenerativa cerebral pediátrica, que se manifesta, geralmente, em crianças entre 5 e 8 anos de idade. Ela progride rapidamente, afetando a visão e fazendo com que a criança perca as habilidades motoras e cognitivas já adquiridas, como andar e falar.

A expectativa de vida dos acometidos pela doença de Batten é de 12 anos. O fármaco pode retardar os efeitos da doença e, consequentemente dar sobrevida aos pacientes. Uma caixa com dois frascos, que cobre 15 dias de tratamento, custa R$ 85,8 mil. Lá fora, um tratamento com este medicamento pode custar US$ 700 mil (R$ 3,918 milhões) ao ano.

Evrysdi é um medicamento usado para o tratamento de todos os tipos de AME, em adultos e crianças com 2 meses de idade ou mais. Essa terapia aumenta e mantém os níveis de uma proteína fundamental para o funcionamento adequado dos neurônios motores, responsáveis pelas contrações musculares e os movimentos do corpo. O tratamento com este fármaco, que ainda não é vendido no Brasil, pode chegar a um custo máximo de US$ 340 mil (R$ 1,9 milhão) por paciente/ano.

Assim como o Ravicti, o Carbaglu (ácido carglúmico) trata as doenças genéticas do ciclo da ureia, que causam acúmulo de amônia no organismo (hiperamonemia). Essas doenças, como a deficiência de N-acetilglutamato sintase (NAGS), por exemplo, podem levar a morte logo nos primeiros dias de vida e, quando sobrevivem, as crianças costumam evoluir com sérios problemas cognitivos, epilepsia, descompensação metabólica, entre outros. No Brasil, a embalagem de Carbaglu com 60 comprimidos é comercializada a R$ 14 mil. Já um tratamento contínuo em uma criança pode chegar a R$ 425 mil e, em um eventual paciente adulto, R$ 1,4 milhão ao ano.

O Spinraza também é utilizado para AME tipo 1, que é a forma mais grave e frequente da doença. Esse medicamento faz aumentar a produção de proteína no corpo e as crianças que respondem bem ao tratamento podem voltar a andar ou até correr. Em média, uma caixa contendo uma única dose com 5 ml custa R$ 400 mil.

Ao analisar a lógica de mercado, pode até fazer sentido que um medicamento usado por poucas pessoas custe rios de dinheiro, mas o emocional talvez não concorde com isso. Para explicar por que os remédios custam fortunas, a reportagem de VivaBem procurou algumas indústrias farmacêuticas.

A Novartis responde pelo Zolgensma e pelo Luxturna, ambos terapias gênicas. A empresa frisou que o Zolgensma tem "apenas" a dose mais cara do mundo, mas não é o medicamento mais caro.

"A gente está falando de uma dose que tem um efeito crônico. Os medicamentos hoje utilizados para essa doença e para outras doenças raras cobertas pelo SUS representam um tratamento de uma vida inteira. Essa terapia reverte a história natural da doença com uma única dose, apenas", ressalta Omar Akl, diretor-executivo da unidade de negócios de Terapia Gênica da Novartis.

O executivo explica que o Zolgensma é um fármaco de alta complexidade que restitui um gene "defeituoso". A empresa não revelou o valor que pretende cobrar pelo medicamento no Brasil, mas afirmou que será abaixo do preço do exterior. "É uma prioridade que a terapia gênica seja oferecida o mais breve possível no sistema de saúde. Esse tratamento que traz uma nova esperança, uma fronteira nova da ciência e uma inovação tem que chegar ao público de forma acessível, sustentável e mais precoce possível. Esse é o nosso compromisso", afirma o executivo.

Responsável pelo Evrysdi, a Roche disse, em nota, que o preço nos EUA foi definido com base no peso do paciente e que irá respeitar o preço estabelecido pela CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos) no país.

"Reforçamos que este é o valor nos EUA, e não significa que no Brasil será exatamente o mesmo. Entendemos que a disponibilização no âmbito do SUS, é importante para apoiar o país em seus esforços por ampliar o acesso a terapias inovadoras e garantir mais qualidade de vida a estes pacientes".

Em nota, a BioMarin, responsável pelo Brineura, disse que, além de ser uma terapia inovadora para uma doença rara e fatal, esse é o primeiro tratamento para CLN2 (doença de Batten). "A BioMarin foi pioneira neste tratamento inovador e abriu a possibilidade para outros pesquisadores explorarem terapias em outras formas da doença de Batten e outras doenças neurodegenerativas em geral".

Em relação ao custo, a empresa alega saber os desafios enfrentados pelas famílias para conseguir comprar, mas ressalta que tem um histórico positivo de ajudar os pacientes e que os valores são estipulados a partir de critérios rigorosos. "Além dos investimentos da BioMarin no desenvolvimento e suporte de Brineura para a ultrarrara comunidade CLN2, o preço do medicamento também reflete: (1) o valor do benefício clínico; (2) a natureza ultrarrara da doença; (3) a inovação alcançada - primeira terapia de reposição enzimática administrada diretamente no cérebro, e o primeiro tratamento para qualquer forma de doença de Batten; (4) a complexidade, risco e despesa na fabricação da terapia; e (5) os compromissos pós-marketing
para conduzir estudos adicionais".

A Recordati, dona do Carbaglu, destaca os efeitos do medicamento na prevenção de graves problemas neurológicos. Segundo a empresa, a longo prazo, o remédio previne as crises agudas de hiperamonemia, além de permitir uma maior flexibilidade na dieta dos pacientes. "Muitos pacientes tinham uma sentença de morte e com essas terapias elas passam a ter uma vida, qualidade de vida ou o que a gente chama de sobrevida a longo prazo", diz Paulo Pinton, gerente-geral da Recordati - RRD Brasil.

"Quanto vale, por exemplo, a vida de um paciente que não consegue sair de um hospital, que tem inúmeras deficiências? E um medicamento que consegue prover uma vida decente?", questiona Pinton. "Essa equação é muito difícil de se harmonizar. A indústria, pelo seu lado, tenta oferecer o tratamento à necessidade médica não atendida, mas ela também tem todos os anos de pesquisa, então, do ponto de vista econômico, o preço se justifica por aí", explica.

Assim como o Zolgensma, o Spinraza é um medicamento usado para o tratamento de AME. Questionada sobre o alto custo, a Biogen alega que o Spinraza é o primeiro modificador do curso natural da doença registrado no Brasil e no mundo.

"O perfil de eficácia e segurança do Spinraza é fundamentado pelo mais robusto grupo de evidências clínicas em AME. A eficácia do medicamento vem sendo demonstrada também em estudos de vida real que reportam ganhos funcionais clinicamente muito significativos, além de estabilização da doença, independentemente da idade".

A empresa não revelou o preço que o Spinraza está sendo vendido no mercado brasileiro. "A Biogen, ciente de sua responsabilidade com a sustentabilidade dos sistemas de saúde nos países em que atua, negocia preços e condições comerciais abaixo do preço estabelecido pela CMED para o fornecimento do medicamento ao SUS e a operadoras de saúde suplementar", finaliza.

Cada país estabelece os preços de medicamentos de acordo com sua estrutura, regras e poder aquisitivo. No Brasil, a CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos) é a responsável por estabelecer os preços máximos dos remédios.

Aqui, se o paciente precisar de um medicamento que ainda não é fornecido pelo SUS e não tiver condições de comprá-lo, pode entrar na Justiça contra o município, estado ou União (ou os três ao mesmo tempo) para pedir que seu tratamento seja pago pelo governo. Os pacientes também podem conseguir os medicamentos que ainda não têm registro na Anvisa, mas que já estão sendo comercializados no exterior.

Há anos vem sendo discutida a judicialização da saúde, sobretudo o impacto financeiro que ela representa para os governos e os serviços de saúde.

O artigo 196 da Constituição Federal diz que: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Em outras palavras, o Estado tem obrigação de fornecer tratamento e medicamento para todos. Baseados na Constituição de 1988, os juízes costumavam deferir, ou seja, acatar, sem critérios previamente estabelecidos, muitos pedidos de medicamentos para doenças raras, independentemente do valor e se o governo tinha a verba ou não.

Mas qual era o problema disso? Imagine um município pequeno tendo que pagar um tratamento de R$ 500 mil para uma única pessoa. A pasta da saúde não tem todo esse dinheiro, então ela tem que tirar de outros programas da saúde que atendem toda a população. O mesmo acontece com a União, os estados e o Distrito Federal.

Segundo especialistas ouvidos por VivaBem, o impasse era grande: de um lado, tinha a pessoa que necessitava do remédio, e a lei diz que a saúde é dever do Estado; do outro, um governo que não tinha de onde tirar o dinheiro e, mesmo assim, era obrigado a pagar. Com o tempo, o próprio Judiciário percebeu o efeito que isso gerava na gestão da saúde.

Diante do problema, o STF (Supremo Federal Federal) julgou o Tema de Repercussão Geral (nº 500) em 2019, que vale como se fosse uma lei, porque tem efeito normativo. Esse tema estabelece alguns critérios para nortear o juiz em sua decisão final sobre pedidos de medicamentos sem registro na Anvisa. Não há, portanto, uma lei específica que obriga o poder público a comprar medicamento de alto custo para doenças raras, tudo vai depender da decisão do juiz.

Pela legislação do SUS, a rigor, tratando-se de medicamento de alto custo, quem deveria fornecer seria a União (governo federal). A lei decidiu assim justamente porque é de alto custo e o município e o estado não teriam recursos para fornecê-los. O problema é que isso não é taxativo. Maria Teresa Fonseca Dias, professora do Departamento de Direito Público da Faculdade de Direito da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais)

"Eu, se fosse entrar com uma ação pedindo medicamento, qualquer um que fosse, ia colocar todo mundo na ação, estado, município e União", diz a professora de direito que acrescenta que, após um novo tema de repercussão (793) estabelecido esse ano, o juiz é o responsável por direcionar os custos à pasta competente.

O principal problema da judicialização é que esse dinheiro não está previsto no orçamento das pastas. Por exemplo, no caso do Zolgensma, R$ 12 milhões para apenas um paciente não estará dentro do orçamento de nenhum município, estado ou da União. A Justiça pode obrigar a pagar? Sim, mas esse dinheiro vai sair dos demais gastos da saúde da população em geral.

O impacto econômico é gigantesco, quebra o sistema de saúde em dois minutos. Reynaldo Mapelli Júnior, promotor de Justiça do Ministério Público do Estado de São Paulo e professor de direito sanitário na ESMP (Escola Superior do Ministério Público de São Paulo)

Para se ter uma ideia, a AGU (Advocacia-Geral da União) aponta que, de 2007 a 2018, os gastos da União com a judicialização da saúde cresceram 4.600%, o governo federal teve de pagar R$ 5,2 bilhões em processos que pacientes moveram na Justiça para obter remédios e outros itens do atendimento de saúde. O aumento é claro: em 2007, a União pagou R$ 23 milhões contra R$ 1,3 bilhão em 2018.

Para o professor de farmácia da UFAL, Marcelo Duzzioni, uma das coisas mais importantes a serem levadas em conta é o fato de milhares de pessoas que deixarão de ser assistidas para benefício de apenas uma.

"Quanto que a gente poderia gastar, pensando em doenças endêmicas ou pesquisas? Por exemplo, para pesquisas com a covid-19 você precisa de R$ 50 milhões, e olha a quantidade de pessoas que você vai atingir. Quando você tem uma pessoa, e do outro lado da balança, milhões de pessoas que poderiam se beneficiar com o controle da pressão arterial, do diabetes, tem tantas coisas (...). Entendo o sofrimento das famílias, mas também de quem está do outro lado e tem que pagar", afirma Duzzioni.

Trata-se de uma equação de difícil solução e que não deve ser discutida sem a profundidade necessária e sem a participação de governo, sociedade civil e representantes do setor de saúde.