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Paola Machado

OPINIÃO

Texto em que o autor apresenta e defende suas ideias e opiniões, a partir da interpretação de fatos e dados.

Máscara na academia: por que já é hora de liberar exercícios sem ela

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Paola Machado

Paola Machado é formada em educação física, mestre em ciências da saúde (foco em fisiologia do exercício e imunologia) e doutora em ciências da saúde (foco em fisiopatologia da obesidade e fisiologia da nutrição) pela Unifesp (Universidade Federal de São Paulo). Atualmente, atua como pesquisadora, desenvolvendo trabalhos científicos sobre exercícios, nutrição e saúde. CREF: 080213-G | SP

Colunista do VivaBem

17/11/2021 04h00

Trabalho com pesquisas há 15 anos e uma dificuldade da ciência é como mostrar dados que não aparecem em exames bioquímicos e até mesmo em testes controlados. Esses são comportamentos mais qualitativos, baseados em relatos e até mesmo em dados observacionais, que envolvem descobrir e entender um cenário de forma geral, utilizando informações individuais.

Um grande exemplo é o uso de máscaras durante o treino, em que alguns estudos com pessoas saudáveis, em intensidade leve/moderada e ambiente controle, mostram que não modifica a performance. Porém, e os relatos de pessoas obesas ou com excesso de peso, asmáticas, com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), com crise de ansiedade (ou mesmo fobias) e hipertensas realizando exercícios moderados/intensos com máscaras não recomendadas?

Essa, sim, é a maior parte da nossa população. Entretanto, na pandemia, entramos em um espaço mais sombrio, onde alguns temas são evitados. Um deles é por que ainda temos que fazer exercícios, inclusive ao ar livre, de máscara, enquanto bares estão liberados —e ninguém bebe ou come petiscos de máscara, certo?

Vamos primeiro a alguns dados atualizados...

No Brasil, já temos quase 60% da população com a vacinação completa. Sabemos que as vacinas disponíveis são eficazes e reduzem significativamente o risco de internações e mortes pela covid-19. Além disso, o número de casos e óbitos pela doença vem caindo.

Trouxe esses fatos para contextualizar algumas indagações e pontuações que farei nesse texto:

Ponto 1. Com a maioria da população vacinada e uma grande parte que já teve contato com a covid-19, as flexibilizações estão acontecendo —algo correto, pois na minha opinião nada mais justo do que voltarmos à normalidade—, os bares/baladas abertos com pessoas sem máscara (justificado por comer e beber). Então, de novo, por que as academias, um dos ambientes com menos contágio (de acordo com o CDC) e um polo promotor de saúde, ficam mais uma vez como um dos últimos lugares em que as flexibilizações ocorrem? Primeiro, os locais de treino foram vistas como não essenciais, até que viraram essenciais, mas agora seguem sendo um dos ambientes mais fiscalizados para uso de máscara...

Ponto 2. Sobre o uso de máscaras nas academias, a própria OMS não recomenda para a prática esportiva, reforçando que o equipamento reduz a nossa capacidade de respirar de forma natural e que o suor pode fazer com que a máscara fique molhada mais rapidamente, o que dificulta a troca de ar e incentiva o crescimento de microrganismos.

Ponto 3. A Sociedade Brasileira de Medicina de Exercício e do Esporte reforça que, com o uso de máscaras, os praticantes precisam se esforçar muito mais para conseguir manter a mesma intensidade do treino, além disso, a concentração de CO2 retido no equipamento pode levar a certas alterações fisiológicas, provocando fadiga mais precocemente.

Por que, então, o uso de máscaras nesse ambiente não pode ser facultativo seguindo o exemplo da cidade do Rio de Janeiro e cidades do Maranhão com mais de 70% da população vacinada e de diversos países que não exigem o uso da máscara durante a prática de exercício (Reino Unido e Noruega, abertas e sem restrições; França, Itália, Alemanha abertas com exigência de comprovante de vacinação; Portugal, Irlanda, Suécia, Espanha abertas e com algumas restrições, como distanciamento)?

Já há pessoas sem máscara em locais com risco maior

Para vocês terem uma ideia, o CDC já mostrou na época de reabertura que os bares e restaurantes ocupam o segundo e quarto lugares, respectivamente, de locais de maior risco de contaminação —sendo esses ambientes que as pessoas ficam sem máscara para beber e comer (vale lembrar que as bebidas alcoólicas tiram o estado de plena consciência dos clientes, o que pode fazer eles deixarem de tomar certos cuidados). O CDC também mostrou que as academias ocupam o 15º lugar de local de risco de contaminação.

Já o IHRSA (International Health Racquet and Sportsclub Association) computou que, após a reabertura, as academias foram responsáveis por apenas 0,5% das transmissões do coronavírus ocorridas em San Diego (Califórnia, EUA); na Inglaterra, as academias receberam 8 milhões de visitantes nas primeiras três semanas de agosto e relataram 17 casos de covid-19; e na Austrália, 6 milhões de pessoas frequentaram mais de 400 academias durante 2 meses e não houve caso de transmissão dentro delas.

É necessário reforçar que o ambiente da academia é um ambiente seguro, por diversos motivos, como o hábito de higienização dos equipamentos, controle dos clientes/alunos, o baixo contato entre os praticantes, a conscientização do estado de saúde dos praticantes de exercício e os hábitos saudáveis de estilo de vida que levam a melhora do sistema imunológico e fatores fisiológicos favoráveis —esse fato foi relatado por dados da Universidad Rey Juan Carlos (Madrid, Espanha) e pelo Advanced Wellbeing Research Center (UK).

Além disso, devido ao perfil consciente do usuário, as mais de 40 medidas de biossegurança foram aplicadas e respeitadas com sucesso em todo o Brasil.

Eu reforço esse tema por diversos motivos. Um que é totalmente desagradável treinar com máscara e essa é mais uma barreira para treinar ou mesmo voltar aos treinos. Durante o período de pandemia, fomos aconselhados a ficar em casa e a seguir os regulamentos declarados pelos governos locais e as recomendações da OMS.

Dessa forma, de acordo com dados apresentados pela Agência Fapesp, "nos primeiros meses de confinamento, houve redução de 35% no nível de atividade física e aumento de 28,6% nos comportamentos sedentários, como passar mais tempo sentado e deitado, além de maior ingestão de alimentos não saudáveis."

Sabemos que afastar-se do sedentarismo é essencial para reduzir o risco de doenças como obesidade, diabetes, hipertensão, infarto, AVC, depressão, ansiedade... O exercício, mesmo em baixa intensidade, é importante para manter a massa muscular, a aptidão cardiovascular e prevenir a perda óssea, que é associada pelo comportamento sedentário.

Além disso, uma pesquisa mostrou que o treinamento físico pode reduzir o risco de síndrome do desconforto respiratório agudo (na sigla SRAG) associada à covid-19. A revisão sistemática de Zhan Yan (2020) descobriu que a superóxido dismutase extracelular (enzima antioxidante) associada ao treinamento físico pode ser protetora contra SRAG de covid-19.

De acordo com um estudo da Unesp, a irisina, que é um hormônio lliberado pelos músculos durante o exercício, reduz a produção da proteína responsável pelo transporte do novo coronavírus para dentro das células.

Exercícios de baixa intensidade para indivíduos sedentários e exercícios moderados para indivíduos ativos são recomendados pelo CDC e pelo American College of Sports Medicine (ACSM) para manter a aptidão cardiovascular e musculoesquelética na população global.

Paola Machado/ Adaptado de Chandrasekaran et al (2020) - Paola Machado/ Ilustração adaptado de artigo científico publicado por Chandrasekaran et al (2020) - Paola Machado/ Ilustração adaptado de artigo científico publicado por Chandrasekaran et al (2020)
Imagem: Paola Machado/ Ilustração adaptado de artigo científico publicado por Chandrasekaran et al (2020)

Mecanismos

As células do nosso corpo precisam de oxigênio —que vem através do fluxo sanguíneo— para viver e realizar seu trabalho adequadamente. Enquanto a hipoxemia se refere a baixos níveis de oxigênio no sangue, a hipoxia se refere a baixos níveis de oxigênio nos tecidos do corpo. Os dois podem, às vezes, ocorrer juntos.

Geralmente, a presença de hipoxemia sugere hipoxia. Isso faz sentido porque, se os níveis de oxigênio estiverem baixos no sangue, os tecidos do corpo provavelmente também não estão recebendo oxigênio suficiente.

Uma análise publicada feita pelo Neuroimmunomodulation (2020), pontua que a imunomodulação induzida pelo exercício em normóxia parece ser dependente da interação da intensidade, duração e frequência do exercício.

  • Em modelos humanos e animais, o exercício de longa duração (maior que 2 horas) e/ou exercício intenso (maior que 80% do consumo máximo de oxigênio, VO2máx) está associado a marcadores de imunossupressão, mostrando que exercícios de longa duração e/ou intensos podem tornar os humanos mais suscetíveis a infecções (principalmente infecções do trato respiratório superior), o que pode aumentar o risco de infecção e agravamento por covid-19.
  • Por outro lado, estudos clínicos e translacionais em humanos demonstraram que exercícios regulares de curta duração (ou seja, 45-60 minutos) e exercícios de intensidade moderada (50 a 70% VO2máx), realizados pelo menos 3 vezes por semana são benéficos para a resposta imunológica, particularmente em idosos e pessoas com doenças crônicas.
  • Embora o número relatado de casos de covid-19 em crianças/adolescentes seja relativamente baixo, é importante notar que exercícios crônicos moderados e/ou treinamento físico em crianças e adolescentes saudáveis estão associados a uma redução na incidência de infecção e uma recuperação mais rápida do sistema imunológico.

Vamos entender agora algumas alterações que podem ser induzidas pelo uso de máscara durante o exercício físico?

De acordo com hipóteses levantadas no artigo de Chandrasekaran et al (2020), pode ocorrer:

  • Alteração do metabolismo. O metabolismo muscular depende muito do suprimento ininterrupto de O2 e da troca de CO2 com a atmosfera. A eficiência do metabolismo muscular depende da potência da orofaringe, estabilidade autonômica, aptidão cardíaca e suprimento sanguíneo muscular. O metabolismo da gordura ocorre em repouso e exercícios de intensidade baixa a moderada, poupando a glicose. Mas durante o exercício de intensidade moderada a vigorosa, o metabolismo anaeróbico predomina e requer um fornecimento substancial de O2 após a interrupção da atividade para a conversão do ácido láctico. A máscara facial forma um circuito fechado para o ar inspirado e expirado, embora não totalmente hermético. A reinalação do ar expirado aumenta as concentrações de CO2 arterial e aumenta a intensidade da acidez no ambiente ácido. Assim, indivíduos que se exercitam com máscara teriam efeitos fisiológicos semelhantes aos de uma pessoa com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), como desconforto, fadiga, tontura, dor de cabeça, falta de ar, fraqueza muscular e sonolência. Além disso, atividades leves, podem aumentar a quantidade de CO2 inalado e diminuir a quantidade de O2 por meio de uma máscara N95/PFF2, aumentando o trabalho respiratório. Portanto, poderíamos supor que esse efeito aumentasse ao realizar qualquer exercício aeróbio ou resistido com uma carga de trabalho maior. A resistência oferecida ao fluxo inspiratório e expiratório, por períodos prolongados (cerca de 10 minutos), pode resultar em alcalose respiratória, aumento dos níveis de lactato e fadiga precoce. Os sintomas mencionados afetam psicologicamente os indivíduos que se exercitam, além de acarretar alterações fisiológicas como danos musculares, troca de fibras musculares e tamanho das fibras de contração rápida. Além disso, a saturação pobre de hemoglobina seria antecipada devido ao aumento da pressão parcial de CO2 em maior intensidade de exercício, sendo que este ambiente ácido descarregaria O2 mais rápido no nível muscular, mas devido à maior frequência cardíaca e afinidade reduzida na junção alveolar, a pressão parcial de O2 cairia substancialmente, criando um ambiente hipóxico para todos os órgãos vitais.
  • Respostas imunológicas fracas. Existem evidências substanciais sobre os efeitos de longo prazo dos exercícios e a melhora na imunidade adaptativa. Embora exercícios moderados, em longo prazo, aumentem a contagem de células natural killers e diminuam a regulação de fatores inflamatórios, como fatores de necrose tumoral, sessões agudas de exercícios vigorosos por um certo tempo podem influenciar negativamente essas mudanças. O exercício com máscaras faciais induz um ambiente ácido e, assim, a mobilidade das células natural killer hipóxicas para as células-alvo seria afetada, agravando as chances de infecção durante a pandemia. Uma mudança adicional na umidade e temperatura nas vias aéreas superiores, predispondo os indivíduos a infecções do trato respiratório.
  • Aumento do estresse cardiorrespiratório. A disponibilidade reduzida de O2 e CO2 aumentaria a frequência cardíaca e a pressão arterial exponencialmente, mesmo com cargas de trabalho baixas. Essa alteração fisiológica pode aumentar a pressão aórtica e as pressões do ventrículo esquerdo, levando a um aumento da sobrecarga cardíaca e da demanda coronariana. O aumento adicional da carga respiratória, leva ao aumento da carga muscular respiratória e da pressão da artéria pulmonar, por sua vez, aumentando a sobrecarga cardíaca. Essas mudanças podem ser sutis em indivíduos saudáveis durante o exercício. Ainda assim, em pessoas com doença crônica estabelecida, essas mudanças podem agravar a fisiopatologia subjacente, levando à hospitalização ou ao aumento do uso de medicamentos.
  • Função renal alterada. A hipóxia e hipercapnia reduzem o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular, apresentando risco de redução das funções renais. Assim, a acidúria e o dano tubular resultante podem agravar potencialmente as funções renais comprometidas em indivíduos com doenças crônicas estabelecidas. Além disso, a disfunção autonômica e a redução das respostas imunes, aumentam as substâncias inflamatórias, como a proteína C reativa, interleucinas (IL-6, IL-12) podendo resultar em nefrite generalizada em pacientes com insuficiência renal crônica. Além disso, o fluxo insuficiente da artéria renal causa hipoxemia nos néfrons, perpetuando a fisiopatologia das funções renais deficientes.
  • Metabolismo cerebral e saúde mental. A hipercapnia aguda, por um lado, eleva a pressão intracraniana, diminui a perfusão cerebral e desencadeia a isquemia cerebral e, por outro lado, é considerada neuroprotetora diminuindo os aminoácidos excitatórios e minimizando o metabolismo cerebral. Estudos de apneia obstrutiva do sono fornecem evidências de hipoxemia e hipercapnia afetando a estabilidade postural, propriocepção, velocidades de marcha alteradas e quedas. Os achados acima podem ser importantes para pessoas idosas, bem como indivíduos com doenças respiratórias estabelecidas que praticam exercícios com máscaras respiratórias N95/PFF2.

A maioria dos estudos com máscaras e exercícios físicos foram realizados em ambiente controlado e com pessoas saudáveis.

Sabemos que o uso de máscara em pessoas saudáveis em intensidade leve a moderada pode ter pouca influência, não interferindo na performance e saúde cardiovascular —reforço que são indivíduos saudáveis. Nos mesmos indivíduos, exercícios moderados/extenuantes/intensos, a máscara sendo uma barreira física faz com que o gás carbônico fique retido, aumentando os batimentos cardíacos, que necessitam de uma maior demanda, porém terá uma baixa quantidade de substratos para essa musculatura cardíaca, podendo levar a uma isquemia ou infarto em pessoas que sofrem de problemas cardiovasculares ou alguma das comorbidades pontuadas acima.

Além disso é necessário ter ciência de qual máscara utilizar na prática esportiva, pois, de acordo com o Clical Research in Cardiology (2020), a máscara N95/PFF2 altera a capacidade cardiopulmonar durante o exercício e não é recomendada sua utilização, reduzindo em até 25% a capacidade respiratória, comprometendo ainda mais indivíduos com comorbidades.

Com a justificativa de que estão comendo e bebendo, por que as pessoas podem tirar as máscaras nas baladas e não podem tirar na academia em um ambiente seguro e que promove a saúde com supervisão?

Em ambientes de academia, os praticantes estão conscientes sobre suas ações e podem escolher se querem ou não utilizar a máscara, mantendo o devido distanciamento. Diferente de ambientes em que ocorre a ingestão de bebidas alcoólicas e que não estão no estado pleno de consciência.

Além disso, é necessário uma maior atenção por parte dos governos locais com relação ao uso de máscaras em academias —principalmente em pessoas com comorbidades. Com a maioria vacinada com apenas uma dose, as academias podem utilizar outras estratégias de segurança e controle, já que é um ambiente em que as pessoas estão conscientes sobre sua saúde, podendo ficar a critério do praticante o uso ou não.

Referências:

Johns Hopkins University (JHU). COVID-19 Dashboard. Disponível em: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/dashboards/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

Consórcio de veículos de imprensa, ao qual o UOL faz parte. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2021/11/15/vacinacao-covid-19-coronavirus-15-de-novembro.htm

Fapesp. Inatividade física na quarentena pode aumentar as estatísticas de mortes, aponta estudo. Disponível em: https://agencia.fapesp.br/inatividade-fisica-na-quarentena-pode-aumentar-as-estatisticas-de-mortes-aponta-estudo/34766/

Marçal IR, Fernandes B, Viana AA, Ciolac EG. The Urgent Need for Recommending Physical Activity for the Management of Diabetes During and Beyond COVID-19 Outbreak. Front. Endocrinol., 28 October 2020 | https://doi.org/10.3389/fendo.2020.584642

Peçanha, T.; et al. Social isolation during the COVID-19 pandemic can increase physical inactivity and the global burden of cardiovascular disease. Am J Physiol Heart Circ Physiol 318: H1441-H1446, 2020.

Booth F.W., Roberts C.K., Thyfault J.P., Ruegsegger G.N., Toedebusch R.G. Role of inactivity in chronic diseases: evolutionary insight and pathophysiological mechanisms. Physiol Rev. 2017;97(4):1351-1402.

Grande A.J., Keogh J., Silva V., Scott A.M. Exercise versus no exercise for the occurrence, severity, and duration of acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2020;04(4):CD010596.

Yan Z., Spaulding H.R. Extracellular superoxide dismutase, a molecular transducer of health benefits of exercise. Redox Biol. 2020;32.

Oliveira M., Sibio MT, Mathias LS et al. Irisin modulates genes associated with severe coronavirus disease (COVID-19) outcome in human subcutaneous adipocytes cell culture. Molecular and Cellular Endocrinology. Volume 515, 15 September 2020, 110917

WHO. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: Mythbusters. Disponível em: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters#:~:text=People%20should%20NOT%20wear%20masks,one%20meter%20from%20others.

Dempsey JA, Wagner PD. Exercise-induced arterial hypoxemia. J Appl Physiol (1985). 1999 Dec;87(6):1997-2006. doi: 10.1152/jappl.1999.87.6.1997. PMID: 10601141.

Hopkins SR. Exercise induced arterial hypoxemia: the role of ventilation-perfusion inequality and pulmonary diffusion limitation. Adv Exp Med Biol. 2006;588:17-30. doi: 10.1007/978-0-387-34817-9_3. PMID: 17089876.

Mayo Clinic. Hypoxemia. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/symptoms/hypoxemia/basics/causes/sym-20050930

Samuel J., Franklin C. (2008) Hypoxemia and Hypoxia. In: Myers J.A., Millikan K.W., Saclarides T.J. (eds) Common Surgical Diseases. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-0-387-75246-4_97

Dominelli PB and Sheel AW. Exercise-induced arterial hypoxemia; some answers, more questions. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 44(6): 571-579. https://doi.org/10.1139/apnm-2018-0468

Roberge R.J., Coca A., Williams W.J., Powell J.B., Palmiero A.J. Physiological impact of the N95 filtering facepiece respirator on healthcare workers. Respir Care. 2010;55(5):569-577. [PubMed] [Google Scholar]

Pedersen, B.K. & Hofmann-Goetz, L. Exercise and immune system: regulation, integration, and adaptation. Physiol Rev. 2000; 80: 1055 - 1081.

Hiscock, N. & Pedersen, B.K. Exercise-induced immunodepression - plasma glutamine is not the link. J Appl Physiol. 2002; 93: 813 - 822.

Scharhag, J; Meyer, T; Gabriel, HH; et al. Does prolonged cycling of moderate intensity affect immune cell function? Br J Sports Med. 2005; 39: 171 - 177.

Malm, C. Susceptibility to infections in elite athletes: the S-curve. Scand J Med Sci Sports 2006; 16: 4-6.

Shephard, R.J. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system: overview of the epidemiology of exercise immunology. Immunol Cell Biol. 2000; 78: 485-95.

Mackinnon, L.T. Special feature for the olympics: effects of exercise on the immune system: overtraining effects on immunity and performance in athletes. Immunol Cell Biol. 2000; 78: 502 - 509.

Rosa, L.F. Exercise as a Time-conditioning Effector in Chronic Disease: a Complementary Treatment Strategy. Evid Based Complement Alternat Med. 2004; 1: 63 - 70.

Bassit, R.A.; Sawada, L.A.; Bacurau, R.F.P.; et al. Branched-Chain Amino Acid Supplementation and the Immune Response of Long-Distance Athletes. Nutrition 2002; 18: 376 - 379.

Nieman, D.C. Immune response to heavy exertion. J Appl Physiol. 1997; 82: 1385 - 1394.

Mackinnon, L.T. Immunity in athletes. Int J Sports Med. 1997; 18: S62-8.

IRHSA. Disponível em: https://www.ihrsa.org/industry-leadership/covid-data-research-for-health-clubs/#

CDC. https://www.cdc.gov

Fikenzer, S., Uhe, T., Lavall, D. et al. Effects of surgical and FFP2/N95 face masks on cardiopulmonary exercise capacity. Clin Res Cardiol 109, 1522?1530 (2020). https://doi.org/10.1007/s00392-020-01704-y

Pedersen, B.K. & Saltin, B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 1: 3 - 63.

Leandro CG, Silva WT, Silva AE. Covid-19 and Exercise-Induced Immunomodulation. Neuroimmunomodulation 2020;27:75-77.

McKenzie, D.C. Respiratory physiology: adaptations to high-level exercise. Br J Sports Med. 2012.

Mcardle, W.D.; Katch, F.I.; Katch, V.L. Exercício nas medias e grandes altitudes. Fisiologia do exercício: Energia, nutrição e desempenho humano. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, p. 620 - 638. 2008.

Almeida, M.B. & Araújo, C.G. Efeito do treinamento aeróbio sobre a freqüência cardíaca. Rev Bras Med Esporte; v.9; n.2; 2003.

Machado P, Caris A, Santos S, Silva E, Oyama L, Tufik S, Santos R. Moderate exercise increases endotoxin concentration in hypoxia but not in normoxia: A controlled clinical trial. Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(4):e5504. doi: 10.1097/MD.0000000000005504. PMID: 28121915; PMCID: PMC5287939.

Braton, L. J.; et al. Contraction-induced muscle damage is unaffected by vitamin E supplementation. Med Science Sports Exercise 2002; 34: 798 - 805.

Urso, M.L.; Clarkson, P.M. Oxidative stress, exercise and antioxidant supplementation. Toxicology 2003; 189: 41 - 54.

Brancaccio, P.; Maffulli, N.; Buonauro, R.; et al. Serum enzyme monitoring in sports medicine. Clin Sports Med. 2008, 27: 1-18.

Chandrasekaran B, Fernandes S. "Exercise with facemask; Are we handling a devil's sword?" - A physiological hypothesis. Med Hypotheses. 2020;144:110002. doi:10.1016/j.mehy.2020.110002.

Perciavalle V, Blandini M, Fecarotta P, Buscemi A, Di Corrado D, Bertolo L, Fichera F, Coco M. The role of deep breathing on stress. Neurol Sci. 2017 Mar;38(3):451-458. doi: 10.1007/s10072-016-2790-8. Epub 2016 Dec 19. PMID: 27995346.

OTTE, C. 2010. Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: Current state of the evidence. Dialogues in Clinical NeuroSciences, 13(4):413-421.

RISBROUGH, V. 2010. Behavioral correlates of anxiety. Current Topics in Behavioral Neuroscience, 2:205-228.

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