Mão dupla: o diabetes favorece infecções e elas agravam o diabetes

As maiores ameaças

Pode dar tanta coisa errada com qualquer infecção? Sim. Mas, para quem tem diabetes descontrolado, algumas são mais perigosas. Aí, a pneumonia causada por algum tipinho de pneumococo pode virar bacteremia, quando a bactéria ganha a corrente sanguínea, e sepse, a tal da infecção generalizada.

Em quem é idoso e tem diabetes, toda e qualquer doença respiratória causada por vírus também acende o alerta — especialmente a gripe, a covid-19 e a infecção provocada pelo vírus sincicial respiratório, o popular VSR.

A lista das maiores ameaças se completa com o vírus da hepatite B e com o do herpes zóster. Veja bem: são doenças para as quais existem imunizantes.

Um pilar do tratamento do diabetes

Fui atrás de quem coordenou essa parte da diretriz, a endocrinologista Reine Marie Chaves Fonseca, vice-presidente da SBD. A médica parece estar sempre um passo à frente. Há 31 anos, fundou o Cedeba (Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia), lutando para convencer que era necessário um lugar de referência para tratar quem tinha essa doença, quando não havia, nem de longe, a explosão de casos dos dias atuais. "Temos cadastrados mais de 100 mil pacientes do SUS (Sistema Único de Saúde)", conta ela, que dirige a instituição.

Hoje, a luta é outra: "É convencer os médicos que atendem quem tem diabetes de que, além de abordarem a dieta, a atividade física, o controle da glicemia, a saúde do coração e outros tópicos, eles precisam prescrever vacinação. Porque, sem ela, todo o resto pode se perder", justifica. Mas, em um congresso com 3 mil inscritos, na sala em que a doutora Reine falou sobre isso só havia uma dúzia de colegas. "Apesar de ser crucial, a imunização é um aspecto do tratamento do diabetes ainda pouco valorizado. Logo, pouco conhecido", lamenta.

Na porta de entrada

O sistema imunológico trabalha em duas equipes. A primeira delas é a da imunidade inata, aquela que age correndo assim que o nosso organismo entra em contato com um agressor. "Geralmente, nas doze primeiras horas de uma infecção", informa a doutora.

Porém, duas estrelas desse time ficam atordoadas quando a glicose está muito elevada no sangue e a insulina também, tentando resolver a situação. Entre os prejudicados estão os neutrófilos que, nesse ambiente açucarado e cheio de insulina, mal armam suas redes, que são literalmente armadilhas para capturar invasores. "E é também como se os macrófagos, células imunes que tentam eliminar agressores logo na porta de entrada, se tornassem lentos", completa a doutora Reine. "Quanto maior a glicemia ou quanto mais descompensado o paciente está, menor é a atividade dessas células de defesa", informa.

Como se abalar a imunidade inata fosse pouco, podem existir mais fatores atrapalhando o esforço inicial das defesas. Um deles é o comprometimento de minúsculos vasos sanguíneos por causa do diabetes, atrapalhando a chegada das células imunológicas ao local da infecção.

"A própria barreira epitelial é mais frágil em quem tem diabetes", lembra a endocrinologista baiana. Imagine a mucosa do nariz: um agente infeccioso que colonize sua superfície consegue achar brechas para entrar. "Sem contar a diminuição da sensibilidade, porque a glicose em excesso danifica nervos. Daí, o paciente pode machucar os pés sem sentir", exemplifica. Este seria mais um portão aberto para agentes infecciosos dos mais diversos.

Menor produção de anticorpos

A outra equipe do sistema de defesa também não fica ilesa. Eu me refiro à da imunidade adquirida, que aprende a enfrentar um agente infeccioso específico. São os linfócitos B, que lançam seus famosos anticorpos, por exemplo. E outros linfócitos, os T, destruindo células que, por azar, tenham sido infectadas.

Mas aí é que está: "Em um quadro de resistência à insulina, a ação dos linfócitos T deixa de ser a mesma. E a produção de anticorpos costuma cair", explica a doutora Reine.

A resistência à insulina ocorre quando ela já não consegue colocar a glicose presente no sangue para dentro das células. Então, o próprio hormônio fica sobrando na circulação. Detalhe: esse quadro desencadeia uma inflamação baixinha, porém constante. Ela é outro fator que reduz o desempenho do sistema imunológico.

Nada disso vale para aqueles que conseguem cuidar direito do diabetes. "Se há um bom controle glicêmico, a imunidade pode ser quase igual à de um indivíduo sem essa doença", tranquiliza a médica.

O desafio, no entanto, sempre cresce com o passar dos anos. "Fisiologicamente, a glicemia tende a aumentar com a idade", explica a endocrinologista. "E, nesse contexto, há algo acontecendo paralelamente, a imunossenescência, isto é, a diminuição da capacidade de resposta a infecções que a pessoa idosa passa a apresentar. Quando essa imunossenescência se junta ao diabetes, a situação se torna mais delicada." Por essa razão, a diretriz da SBD dá grande ênfase à prevenção de infecções na terceira idade.

Infecções e complicações

Para piorar, existe o tal caminho de mão dupla, certo? O próprio processo infeccioso faz subir a glicose no sangue. Isso pode chegar a um ponto em que a insulina não dá conta do recado. Muitos pacientes começam, então, a repô-la ou aumentam a dose de hormônio aplicado.

Sem esse ajuste, o corpo às vezes fica em apuros. Afinal, ele precisa de energia para se defender. Bem que tenta obtê-la depressa por outro caminho: quebrando gordura. Só que a natureza não o preparou para isso.

O processo gera um "lixo", que seriam os corpos cetônicos. Em alguns pacientes, seu acúmulo torna o sangue ácido. É a temida acidose diabética, um quadro severo de desidratação, capaz de causar confusão mental, complicações renais e respiratórias, até coma.

Outro risco é o de problemas cardiovasculares. "Vírus, como o da gripe, são capazes de desestabilizar placas nos vasos, que costumam ser mais comprometidos em quem tem diabetes", alerta a doutora. "E isso pode desencadear tromboses e infartos, talvez semanas depois." Daí o recado: quem tem diabetes e está com uma infecção respiratória mais forte deve procurar o seu médico. A orientação dele, nessas horas, previne enormes encrencas.

As vacinas mais cruciais

A diretriz da SBD afirma que todas as pessoas com diabetes, de qualquer faixa etária, devem ser vacinadas contra a hepatite B, o influenza da gripe e contra o coronavírus da covid-19.

Contra gripe, para quem tem mais de 60 anos, ela indica preferencialmente a vacina high dose, que atiça um sistema imune que já não é mais aquele com uma quantidade maior de antígeno. Ou, então, vale tomar as vacinas com adjuvantes, substâncias que igualmente aumentam a resposta das defesas. "A partir dos 60 anos, também é importante vacinar-se contra o VSR, o vírus sincicial respiratório", diz a doutora Reine.

A vacina pneumocócica conjugada e aquela contra o herpes zóster entram na lista já a partir dos 50 anos — ou mais cedo ainda, como mencionado, para jovens acima dos 18 que tenham diabetes tipo 1 .

O último recado da doutora Reine é dirigido a quem viaja no final ou bem no início do ano para o Hemisfério Norte. "O vírus da gripe que circula no inverno deles é sempre diferente do nosso", observa. "Aos meus pacientes com diabetes, falo para tomarem a vacina contra o influenza por lá, mesmo que tenham se vacinado por aqui" Para isso, em alguns países, basta ir à farmácia no primeiro dia de viagem.