Tomar a vacina da Pfizer após uma dose da AstraZeneca pode ser muito bom

Ainda ontem (15), quando cerca de 456 mil doses da vacina de Oxford/AstraZeneca aterrissaram em São Paulo, o governo estadual anunciou que, então, esse imunizante voltaria a ser aplicado como segunda dose. É que, dois dias antes, a orientação tinha mudado e era para dar a da Pfizer em seu lugar para quem precisava completar sua vacinação. Foi assim, também, em outros cantos do país.

Os especialistas da área chamam isso de esquema heterólogo — a combinação de imunizantes de produtores diferentes ou até mesmo, como no caso aqui da covid-19, de plataformas ou tecnologias completamente distintas.

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Ora, a vacina da AstraZeneca, produzida entre nós pela Fiocruz, usa um vetor viral, isto é, um vírus de resfriado que costuma infectar macacos, só que modificado para carregar um pedacinho do Sars-CoV2 e apresentá-lo ao nosso sistema imunológico. É uma espécie de cavalo-de-Tróia, levando ao nosso organismo uma amostrinha do coronavírus, feito um presente de grego. Já a vacina da Pfizer é à base de RNA mensageiro, molécula que dá um recado direto e reto às nossas defesas, contando qual seria a identidade genética do inimigo.

A troca de vacinas para completar o esquema vacinal, em princípio, assustou muita gente que procurou um posto de saúde para receber a injeção da AstraZeneca, mas viu chegar em seu braço a da Pfizer. Será que faria mal? Ou será que daria certo?

"Dá para entender o receio", diz, com empatia, o pediatra intensivista Juarez Cunha, presidente da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações). E lê o termo de concordância que as pessoas, muitas vezes surpreendidas, tinham de assinar ali mesmo, no posto de vacinação, antes de receberem a picada.

Nele, o indivíduo declara que concorda em completar o seu esquema com a vacina da Pfizer, apesar de ter sido iniciado com uma dose de AstraZeneca, "tendo realizado a avaliação de risco e benefício para a vacinação de covid-19". Opa, quem avaliou o quê?! Ter ciência de tudo é necessário. E assinar o termo de concordância é justo, isto é, desde que todo mundo soubesse, ao pegar a caneta, de quais riscos e de quais benefícios estavam falando.

Sossegue: o esquema heterólogo começando com uma aplicação de AstraZeneca e fechando com outra de Pfizer após o devido intervalo entre as doses não faz mal. E, mais do que isso, pode dar muito certo, como apontam estudos apresentados na recente XXIII Jornada Nacional de Imunizações, que aconteceu no último final de semana, promovida pela SBIm. Na verdade, pode até aumentar a resposta imunológica.

"O assunto dos esquemas heterólogos não poderia faltar na programação do evento", conta Juarez Cunha. "Desde o início, já tínhamos a intuição de que, mais dia, menos dia, eles seriam necessários. Afinal, em uma pandemia, sempre haveria o risco de escassez de doses de um ou de outro imunizante."

E, sim, bom deixar claro: até que se prove o contrário, misturar imunizantes diferentes só é válido quando está em falta aquela vacina que foi aplicada na primeira dose. Mas, se a dupla AstraZeneca e Pfizer dá tão certo assim, por que não apostar nela de primeira, em vez de tomar as duas doses de uma delas apenas? É uma pergunta que pode passar pela cabeça.

Pois fui atrás da resposta com a médica infectologista, especialista em epidemiologia, Cristiana Toscano, que deu a palestra sobre o assunto na jornada da SBIm e que é a única brasileira — aliás, a única sul-americana — no Grupo Estratégico Internacional de Experts em Vacinas (SAGE) da OMS (Organização Mundial de Saúde).

À espera de mais dados

Professora da Universidade Federal de Goiás, Cristiana explica: "De fato, quando alguém toma AstraZeneca e, depois, a segunda dose de uma vacina de RNA mensageiro, como a da Pfizer, olhando para os níveis de anticorpos neutralizantes, notamos que a proteção alcança 88%. É, sem dúvida, bastante promissor. Esse esquema induz uma resposta equivalente ou eventualmente até maior do que tomar duas doses da vacina de RNA mensageiro."

Logo, ele aparenta ser uma excelente pedida. Quer dizer, não gosto de escrever "pedida" aqui porque a expressão remete à ideia dos sommeliers de vacinas, que acham que podem pedir o imunizante que julgam ser o mais eficaz.

Vamos lá: primeiro, ninguém pode escolher. Segundo, todas as vacinas são eficazes desde que todo mundo se vacine — tão simples assim —, dificultando a circulação do vírus. Terceiro, como lembra a professora Cristiana, o conhecimento da efetividade dos esquemas heterólogos ainda está sendo construído.

"Nós estamos trabalhando em uma situação diferente, isto é, ainda sem ter uma noção exata de qual seria o correlato de proteção", diz ela. Para entender o tal correlato, vale recapitular que, em uma doença como a covid-19, a resposta imunológica que realmente funciona para derrotar o vírus é aquela em que determinados linfócitos de defesa miram as células infectadas por ele. Pois, como todo vírus, o Sars-CoV 2 passa a maior parte do tempo dentro de uma célula do organismo que invadiu. Só fica fora dela, onde poderia ser alcançando pelos anticorpos, no ínfimo instante em que sai de uma para entrar em outra.

Existe, sim, uma aparente relação entre a quantidade de anticorpos neutralizantes e essa imunidade celular, que não é fácil de ser medida em exames. Digamos, então, que os níveis de anticorpos neutralizantes são uma forma indireta de você deduzir que seu organismo está preparado e que, se for infectado pelo Sars-CoV 2, a imunidade celular estará pronta para a ação. Mas falta conhecer os níveis de anticorpos que precisamos alcançar com esse esquema heterólogo para isso acontecer.

"No dia em que tivermos a certeza de que a efetividade dessa combinação for realmente maior, poderemos oferecê-la logo nas primeiras doses. Mas, enquanto adquirimos esse conhecimento, ela só é adotada se uma vacina está em falta mesmo", informa Cristiana. "Até porque o risco de faltar vacina pode ser maior se fizermos isso ".

Tem coerência. Afinal, os estudos sobre sistemas heterólogos visam, antes de mais nada, possibilitar uma flexibilidade. Ou seja, na falta de um imunizante, qual outro eu posso tomar? É o oposto do "precisa ser este e, depois, este" rigorosamente.

Diga-se que esquemas heterólogos não são uma invenção da pandemia. Eles são recomendados em outras doenças — por exemplo, quando há surtos de uma infecção e não existe naquele local a mesma vacina que foi dada anteriormente na população.

Melhor outra do que nenhuma

Com mais de 20 vacinas de covid-19 disponíveis ao redor do mundo — sem contar as centenas que estão em teste —, os cientistas investigam todas as combinações possíveis para resolver lacunas no abastecimento. "Isso porque é melhor que a pessoa tome outra vacina do que nenhuma. O pior dos mundos é quando alguém atrasa demais ou deixa de tomar a segunda dose", avisa.

Claro, a médica não se refere à vacina da Janssen, com dose única, mas a todas as outras. Ora, não completar o esquema vacinal primário é dar uma chance ao azar. O vírus que por acaso infectar esse indivíduo imunizado pela metade terá a oportunidade de treinar dribles com a vacina, gerando variantes que escapem dela.

"Além disso, a pessoa tem a ilusão de segurança e deixa de tomar todas as precauções", complementa Cristiana Toscano. Diante da variante delta, nem é preciso dar moleza. Ela passa com facilidade e não encontra obstáculo em quem tomou apenas uma dose de qualquer vacina.

O que se sabe

De todas as combinações possíveis, a da AstraZeneca com a da Pfizer é, de longe, a mais conhecida até o momento. Os cientistas acabaram testando a dupla em condições incomuns. Foi quando, no primeiro semestre deste ano, surgiu a suspeita de que a vacina da AstraZeneca provocaria um tipo específico e muito raro de trombose — ameaça minúscula, mas diante da qual alguns países fizeram escarcéu .

Aí, ao recomendarem que esse imunizante deixasse de ser utilizado por determinados grupos da população, não tiveram saída a não sair aplicar a segunda dose de outra vacina naqueles que já tinham recebido a AstraZeneca — e a que tinham disponível era justamente a de RNA mensageiro. "Acabou sendo um experimento natural", comenta Cristiana Toscano. França, Dianamarca, Alemanha e Canadá são exemplos de países que adotaram o esquema heterólogo por causa disso.

Com os dados de que a proteção parece aumentar com a segunda da dose da Pfizer, alguns trabalhos arriscaram o inverso: começar com essa vacina e dar a da AstraZeneca depois. "Mas a ordem parece fazer diferença, porque aí o resultado já não foi tão bom", conta Cristiana Toscano.

Agora, os cientistas vasculham todas as possibilidades de esquemas heterólogos para o famoso reforço, a dose adicional, meses depois de alguém ter completado o esquema primário. "Ela pode ser necessária para quem tem acima de 70 anos, especialmente se tomou uma vacina de vírus inativado no passado", observa a médica.

Nesse caso, segundo ela, tudo indica que a combinação de vacinas diferentes funcione ainda mais. E como aqui a maioria da população vacinada há mais de seis meses tomou a CoronaVac, vamos aguardar os estudos, já em andamento, que apontarão qual o seu par perfeito.