Reforçar ou não reforçar? Esta e outras questões sobre a dose extra

Ontem (18), o presidente americano Joe Binden confirmou para setembro uma nova fase da campanha de vacinação em seu país. Os Estados Unidos aplicarão uma dose do imunizante da Pfizer ou do da Moderna para dar um impulso — em bom inglês, um boost — à resposta imunológica de quem completou o seu esquema vacinal há oito meses. É o popular reforço.

Sim, melhor falar em reforço do que em terceira dose, que no contexto da pandemia pode ter um significado bem diferente. Mas as pessoas estão confundindo os termos e, aliás, com o debate sobre a necessidade de todos voltarem à fila de vacinação, essas confusões só aumentam.

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Também é natural que todos queiram entender por que a OMS (Organização Mundial de Saúde) disparou duras críticas aos países que estão aplicando, como Israel, ou que já planejam aplicar a dose adicional para dar um sacolejo no sistema imunológico quando, feito alguns de nós, ele já está quase esquecendo que o Sars-CoV 2 existe. E ele existe, firme e forte.

Um dos meus entrevistados, o imunologista Luiz Vicente Rizzo, diretor superintendente do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, em São Paulo, me disse o seguinte: "Todo filme de catástrofe começa com um cientista sendo ignorado". Na mesma hora, vi a cena. E como não quero — aposto que nem você — ser figurante em uma história dessas, levei para ele e para mais especialistas algumas questões. Tomar reforço ou não? Eis uma delas.

Quando o tal do reforço se torna necessário?

"Qualquer vacina tem o seu esquema primário", explica a médica Rosana Richtmann, do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo, e consultora da Sociedade Brasileira de Infectologia. É quando, no caso da covid-19, você toma a dose única do imunizante da Janssen ou recebe a primeira e a segunda dose da CoronaVac, da vacina da AstraZeneca ou, ainda, da Pfizer.

Sem completar o esquema inicial, nada feito. "Ele é que imprime uma base para o organismo construir a sua defesa", diz a médica. "No entanto, depois de um tempo, a gente pode observar uma queda na proteção contra aquele agente infeccioso ou até mesmo ver pessoas que foram vacinadas adoecendo. É nesse momento que pensamos em uma dose de reforço."

A ideia é apelar para a memória do sistema imunológico, que, afinal, já foi apresentado ao causador da doença — no caso, ao Sars-Cov 2. E, justamente por reconhecê-lo, a expectativa é de que ele produza muito mais anticorpos até do que antes.

Toda vacina vai precisar de reforço?

"Cada imunizante é uma história e a vida real, com a população nas ruas, pode surpreender", responde a pediatra Mônica Levi, presidente da Comissão de Revisão de Calendários de Vacinação da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações). "Quando a vacina de hepatite B começou a ser dada em recém-nascidos, todos ficaram de olhos abertos, acompanhando essas pessoas por mais de trinta anos, esperando a hora de ser necessário um reforço", lembra. "Só que esse momento nunca chegou: a dose dada no berçário deu conta do recado."

Já com a vacina de tétano é diferente, porque ela precisa do reforço a cada dez anos. Depois desse tempo todo, a proteção contra a doença despenca."Portanto, varia muito", arremata Mônica Levi. "Vai depender do agente infecioso, da tecnologia usada na fabricação do imunizante, do tipo de adjuvante, que é a substância colocada na fórmula para potencializar o efeito, e do organismo de quem é vacinado."

E no caso da covid-19?

Direto ao ponto: as vacinas contra o Sars-CoV 2 devem precisar de reforço. Luiz Vicente Rizzo garante que não há surpresa alguma nisso. Afinal, todo agente causador de doença tenta dar um jeito de escapar das nossas defesas."E, no caso desse coronavírus, desde o começo notamos que uma de suas estratégias seria induzir uma baixa memória imunológica. Portanto, a gente já sabia, lá atrás, que nenhuma dessas vacinas, por mais efetiva que fosse, sustentaria o efeito por muito tempo."

Segundo ele, isso ficou mais do que claro pelos dados dos Estados Unidos e de Israel. "Os vacinados na primeira leva desses países, por assim dizer, estão adquirindo a variante Delta. Então, é bem razoável pensar em mais uma dose para combater o seu avanço."

Os estudos com a vacina da Pfizer apontam que, entre seis e oito meses após a segunda dose, as pessoas deveriam enfrentar a injeção novamente. Mas, calma, talvez não seja assim para sempre. "Talvez o estímulo do reforço, por despertar uma resposta mais intensa, gere uma proteção de maior duração", especula Mônica Levi. Tomara.

E não, não dá para extrapolar esse prazo de cerca de seis meses para a vacina da AstraZeneca, nem para a CoronaVac. Sobre elas, ainda não existem dados nesse sentido. Podem durar mais, podem durar menos. Carecemos de estudos.

O que acontece quando a gente toma uma dose de reforço?

É Luiz Vicente Rizzo que ensina: "Imagine que os anticorpos produzidos nas doses iniciais encontraram o Sars-CoV 2 depois, seja porque você foi infectado ou porque tomou o reforço da vacina. Eles então mostram uma afinidade '5' com os receptores do coronavírus, em uma escala de zero a 10. Isso quer dizer que, ao grudarem neles, o vírus também terá uma dificuldade '5' para escapar e infectar as nossas células", diz o imunologista.

Onde ele quer chegar: no reforço, mais importante do que obter uma quantidade maior anticorpos, é melhorar a qualidade da resposta imunológica. Aquele encaixe, ou melhor, a afinidade dos anticorpos com os receptores virais pode saltar para um "8", por exemplo. Daí já não será tão moleza para o vírus escapar.

"Claro, a coisa pode mudar de figura diante de uma nova variante. Ela pode fazer aquele '5' se transformar em um '2'", explica o médico. Vale esclarecer que o aprimoramento conquistado no reforço não diz respeito só aos anticorpos, mas a todas as estratégias usadas pelo sistema imunológico.

E por que a terceira dose nem sempre é um reforço?

"Às vezes, a terceira dose é cogitada não porque a proteção diminuiu na medida em que o tempo passou e, sim, porque ela sempre foi ruim, já de saída", define a doutora Rosana Richtmann.

É o que vem acontecendo com quem que passou por transplantes e que, por isso, toma remédios capazes de baixar as suas defesas. Ou, ainda, com pacientes em tratamento de câncer que estão imunodeficientes. E também é o que pode ocorrer, em algum grau, com os idosos, cujo sistema imunológico já não é mesmo.

Em casos assim, a terceira dose seria então um ajuste no esquema primário de vacinação. — ele passaria a indicar três doses para esse público, em vez das duas de praxe, a fim de forçar o sistema imunológico a completar o serviço que ficou mal feito.

"A boa notícia", anuncia a doutora Rosana, "é que, em boa parte dos que tiveram esse tipo de problema, os testes mostraram uma resposta imunológica satisfatória com a terceira dose." É como se ela tirasse o atraso. Mas, claro, precisamos de mais e mais testes. A corrida da vacina se transforma em maratona.

Vai ser que nem com a vacina da gripe?

Vamos fazer um pacto — o de apagar essa comparação. "Você não toma a vacina contra o influenza todo ano para aumentar a sua imunidade contra ele, que seria o conceito do booster, isto é, da dose de reforço", esclarece a doutora Mônica Levi. "Você se imuniza contra a gripe anualmente porque esse vírus muda o tempo inteiro. Portanto, é sempre uma vacina diferente, que foi reformulada."

Logo, no período de vacinação contra essa infecção respiratória, a gente de certa maneira volta à estaca zero, apresentando um estranho ao sistema imunológico. Isso é bem diferente do reforço de uma vacina de covid-19, quando o sistema imune só reencontrará um conhecido, o Sars-CoV 2. E — esperamos — logo se lembrará que ele não é bem-vindo.

Quanto antes receber o reforço, melhor?

Nada disso. "Respeitar o tempo ideal é bem importante nessa história", conta o doutor Rizzo. Em outras palavras: esperar alguns meses, conforme a ciência determinar.

Por mais absurdo que soe, há brasileiros que viajaram e tomaram Pfizer lá fora, quando tinham se imunizado aqui algumas semanas antes. O que pode acontecer então — embora ninguém tenha certeza exata disso — é não ter dado prazo para o sistema imune amadurecer a resposta desencadeada pelo esquema de vacinação inicial. E, então, o que essa gente achou que seria um reforço não faria cócegas para o sistema imune criar memória ou anticorpos de maior qualidade. Ele simplesmente não estaria pronto para isso.

"É como fazer exercício", compara o doutor Rizzo. "Não adianta levantar 50 quilos todo dia. Para ter ganhos, o certo é dar intervalos entre os treinos. E o sistema imunológico também precisa de um tempo." Por isso, inclusive, que toda vacina tem intervalos, maiores ou menores, entre as doses.

Há algum risco ao tomar uma terceira dose ou o reforço?

Vários estudos vêm sendo feitos mundo afora com pacientes que receberam uma dose adicional. Vamos ser honestos: até hoje, nenhum dos já publicados é grande o suficiente para a gente saber se uma terceira dose aumentará de fato a proteção e, cá entre nós, esse é o maior questionamento. Ou, pelo menos, se incrementará a proteção do mesmo jeito para todo mundo.

No entanto, há pistas animadoras. "Alguns trabalhos mostram um aumento de anticorpos e também de marcadores de memória para o Sars-CoV 2 com três doses", relata Luiz Vicente Rizzo.

Os mesmos estudos buscam ainda checar se a dose extra provocaria reações mais preocupantes. Mas, cá entre nós, nunca se viu uma vacina que tenha passado pelo crivo rígido do quesito segurança ao ser aprovada dar chabu lá adiante, quando se testam doses de reforço.

"Não deve acontecer nenhuma reação muito grave", acredita Rosana Richtmann. "Mas talvez as pessoas tenham um pouco mais de febre ou dores no corpo. E, se isso ocorrer, é bom mesmo que fique registrado para que a gente possa alertar os pacientes de que são reações esperadas."

É por causa da perda do efeito da vacina que as pessoas estão contraindo o Sars-CoV 2?

"Pela experiência de países como os Estados Unidos, podemos assegurar que a maioria das pessoas que adoecem não tomou a vacina", responde a imunologista Cristina Bonorino, professora da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul e integrante do comitê científico da Sociedade Brasileira de Imunologia.

No caso do Brasil, ela lembra, temos menos de 25% da população com o esquema vacinal completo. "Dizer que a maioria está vacinada não é certo. A primeira dose não quer dizer nada, ainda mais diante da variante Delta." Claro, a exceção é o imunizante da Janssen, com dose única.

É possível tomar uma vacina diferente no reforço?

Os chamados esquemas mistos têm sido cada vez mais testados. Faz sentido: "Em uma pandemia, diante da escassez de vacinas, é confortável saber que, se necessário, eu poderei combinar imunizantes diferentes", imagina Mônica Levi.

Estudos menores, realizados na Alemanha, no Reino Unido e na Espanha já apontam que a dobradinha uma dose de AstraZêneca e outra de Pfizer funciona, só provocando um pouco mais de mal-estar depois da segunda picada. "É uma alternativa para situações excepcionais", pensa Rosana Richtmann, que não vê as combinações de imunizantes contra a covid-19 virarem rotina tão cedo. De novo, porque elas demandam mais e mais estudos.

Luiz Vicente Rizzo conta, porém, que já existe uma vacina desenhada especialmente para ser o reforço de qualquer um dos imunizantes que temos hoje em dia. Uma espécie de curinga. E com uma vantagem: "É fácil de fazer e de adaptar para uma nova cepa", conta.

Vacinar adolescentes ou dar reforço aos grupos de risco?

No mundo ideal, haveria vacinas para todos. Mas essa não é realidade. "Por isso, se eu tivesse poder de decisão, em vez de imunizar jovens de 12 a 18 sem qualquer comorbidade, acho que faria o reforço na população acima de 70 anos — aquela que se vacinou primeiro e que agora já não está mais tão protegida — e nos profissionais de saúde ", declara a doutora Rosana Richtmann.

"Se o objetivo das vacinas é justamente prevenir quadros graves e mortes, temos de priorizar quem morre mais por causa da covid-19", concorda Mônica Levi. A imunologista Cristina Bonorino vai além: "Devemos deixar Pfizer para revacinar os idosos, porque temos mais dados sobre essa vacina nesse público".

Afinal, reforçar ou não reforçar?

Segundo a OMS, as campanhas de reforço na vacinação de covid-19 nos países ricos devem consumir 1 bilhão de doses. "Logo, há um conflito ético. Quando vemos a situação de nações africanas sem imunizantes, é de chorar", diz a doutora Rosana.

Além disso, a gente não resolve uma pandemia olhando só para o quintal de casa. É o doutor Rizzo quem lembra: "O primeiro caso identificado da variante Delta nos Estados Unidos foi em um sujeito que nunca tinha saído do Colorado". Aliás, aqui em São Paulo também, o primeiro infectado por Delta foi um homem que não tinha viajado, nem tido contato com viajantes e que estava sem arredar o pé de casa.

Entenda o raciocínio: lugares do planeta sem acesso à vacina estão condenados a se tornarem incubadoras de novas cepas. E uma variante do coronavírus, surgida em qualquer canto distante da Terra, poderá chegar na sua esquina sem ninguém descobrir como ela fez a façanha e eventualmente carregar mutações o suficiente para escapar de todas as doses que você tiver tomado. Desse jeito, com populações à margem da vacinação, o caos não terminará nunca.

A humanidade está no mesmo barco. E, se não metermos isso na cabeça depressa, ele irá virar uma canoa furada. Ou a nau dos insensatos.