Nada justifica a gente abrir mão do reforço ou segunda dose de uma vacina

Dá, sinceramente, para entender o desespero. Afinal, somos milhões de brasileiros aguardando a "hora H" de tomar a vacina que parece ter sido marcada para o Dia de São Nunca. Mas cogitar recebermos uma única dose do imunizante, em vez de duas, é colocar toda essa espera angustiante a perder. Nadar e nadar contra a maré forte do negacionismo e correr o risco de morrer na praia.

Ou melhor, sem o famoso reforço, são determinados glóbulos brancos de defesa que morrem, levando consigo um segredo que lhes foi soprado pela primeira picada do imunizante: a identidade precisa do inimigo que, se porventura nos infectar, deverá ser dizimado pelo sistema imunológico antes de nos causar qualquer dano.

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Entenda: o que faz o sistema imunológico gravar direito esse arquivo confidencial na memória é a segunda dose. É assim com as vacinas contra a covid-19 feitas com novíssimas tecnologias que lançam mão de informações genéticas do coronavírus, como a da Pfizer e a da Moderna — nesse ponto, o da necessidade de reforço, nada mudou. E é assim também com vacinas criadas à maneira, digamos, clássica, usando o vírus inativado, como a CoronaVac. Na verdade, é assim com 99,9% dos imunizantes que conhecemos até agora. E não, não tem lógica alguma pensar que com a vacina Oxford seria diferente, se você ouviu falar que seria.

"Essa é uma das primeiras aulas que a gente dá em imunologia: a importância do reforço ou segunda dose", conta Cristina Bonorino, professora da UFCSPA (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre) e membro do comitê científico da SBI (Sociedade Brasileira de Imunologia). SBI que, por sinal, está para lançar uma nota sobre o tema, assinada ao lado da Sociedade Brasileira de Virologia.

Ambas as entidades estão bastante apreensivas com a sugestão de utilizar apenas uma dose da vacina Oxford. Todos entendem a preocupação de imunizar um grande número de pessoas com um suprimento limitado de vacinas. Mas existem excelentes razões baseadas em ciência para o que os imunologistas e os virologistas chamam de reforço da imunização. Ele é uma necessidade estabelecida há quase um século pela Medicina. Pois é, pare para pensar: ninguém faz isso há cerca de 100 anos porque gosta de dar ou de tomar injeção.

O que acontece na primeira e o que acontece na segunda dose

Quando você toma uma vacina pela primeira vez, ocorre algo semelhante de quando seu organismo contrai a infecção legítima. Aquele estranho, o invasor causador da doença, é drenado para os nódulos ou gânglios linfáticos. "Essas estruturas existem por todo o corpo, mas geralmente o material vai parar nos gânglios que estiverem mais próximos. No caso de uma vacina que é dada no braço, provavelmente naqueles que estão concentrados na região das axilas", descreve a professora Cristina Bonorino.

É então que o coronavírus, por exemplo, é apresentado pra valer a uma dupla de células do sangue — o linfócito T, que coordena toda a resposta imunológica, e o linfócito B, encarregado de produzir anticorpos específicos contra o estranho. "A atividade dentro dos gânglios é tão intensa que uma única molécula do vírus, como a tal da proteína S, é capaz de virar 1 milhão em uma semana", diz a imunologista. Com isso, até por uma questão de falta de espaço interno, o gânglio pode inchar, formando uma íngua. Mas essa movimentação toda é um belo treinamento.

Graças a ela, no linguajar dos imunologistas, os linfócitos preparados para enfrentar o Sars-CoV-2 da nossa história ou outro agente infeccioso qualquer se expandem. Isto é, se multiplicam. "Só que, em geral, ainda não são fortes o suficiente, nem tão numerosos", explica a professora. "Mais do que isso, depois de um tempo não muito longo, eles começam a morrer e irão desaparecer por completo se não enxergarem o vírus de novo."

Por isso é que, quando esses linfócitos já estão em franca derrocada, vem a bendita segunda dose. Ela agita. Provoca uma espécie de conversa entre as células imunológicas por meio de uma série de moléculas. "Esses sinais moleculares fazem os linfócitos se expandirem uma segunda vez", conta Cristina Bonorino. "E aí eles se diferenciam tanto que, podemos dizer, se transformam em células-tronco, prontas para se transformarem em especialistas em nos defender contra o coronavírus, no caso, no instante em que houver necessidade." Ou seja, na hora em que você der o azar de cruzar com uma pessoa contaminada e ela lhe passar o responsável pela covid-19.

Para estimular a conversa entre as células de defesa

A imunologista lembra que, quando os cientistas desenham uma vacina, é justamente nesses sinais moleculares entre as células imunológicas, disparados principalmente na segunda dose, que eles prestam bastante atenção. Quais dessas moléculas um imunizante em desenvolvimento desencadeia? O quanto elas são capazes de comunicar a determinadas células do sistema imunológico a necessidade de reagirem ligeiro? E ainda: essas mensageiras passam dados precisos de um inimigo, para que a resposta do organismo tenha alta afinidade com ele e não com qualquer outra coisa que passar à sua frente?

Desse modo, entendendo todas essas mensagens, os cientistas dedicados à criação de uma vacina montam uma estratégia, muitas vezes lançando mão do que chamam de adjuvante — uma substância na formulação para acelerar, por assim dizer, a troca de informações.

O RNA mensageiro da vacina da Pfizer, diga-se, não leva esse adjetivo à toa. Ele é mesmo um mensageiro e tanto, passando direitinho o recado do que as células imunológicas devem fazer sem perda de tempo. "E, mesmo assim, é preciso uma segunda dose", sublinha a professora Cristina. Aliás, a Pfizer já deixou bem claro: pode tirar o cavalo da chuva quem quiser a sua vacina para oferecê-la uma única vez a qualquer um de nós . São duas doses ou nada — e fim de negociação.

"O detalhe que faz total diferença, o qual justifica esse posicionamento da farmacêutica e, aliás, da ciência, é o seguinte: essas células-tronco que surgem a partir da segunda dose são duradouras", informa a médica. "São elas que não lhe deixarão à mercê da doença depois de poucas semanas. Se você contar apenas com os linfócitos formados após a primeira dose, provavelmente ficará na mão, como se não tivesse sido vacinado", alerta.

Por isso, para a imunologista, oferecer apenas uma dose da vacina está longe de ser uma decisão inteligente. "É, no mínimo, um desperdício de recursos", assegura. Eu diria mais: seria um desperdício de esperança e, possivelmente, de vidas daqueles que confiaram no papo de uma dose única. Ou, vá lá, que não tiveram outra opção.

E a BCG, que é aplicada só uma vez?

Claro, o foco aqui é a infecção pelo novo coronavírus. Mas fique esperto: o mesmíssimo fenômeno ocorre na maioria absoluta das vacinas. Então, aquela ideia de tomar uma dose de qualquer imunizante e se dar por satisfeito é uma canoa furada. Sempre anote na agenda a data de voltar ao posto de vacinação e dar a paulada final na ameaça que pretende afastar de sua vida.

"Talvez se pergunte: mas é a BCG?", provoca a professora Cristina, antecipando minha dúvida sobre a vacina da tuberculose que, de fato, é aplicada uma única vez na vida, de preferência na maternidade —a não ser que o bebê seja prematuro — ou no máximo até os 5 anos.

"A BCG é um caso raro em que, dando a segunda dose, os testes mostraram que a resposta não melhorou muito em relação à primeira", diz a médica. "Aliás, a resposta à BCG é mais baixa e, como o reforço não melhora esse desempenho, os Estados Unidos e a Europa não têm essa vacina no calendário."

Ninguém está concordando que seria certo abrir mão da BCG: no caso dela, vale o ditado popular de que "é o melhor que temos para hoje". Mas o mesmo não podemos afirmar das outras vacinas, que melhoram — e como melhoram! — com a segunda dose. Portanto, fique claro: o fato de a BCG não apresentar vantagem na segunda dose é exceção em vez de regra.

A origem da ideia de oferecer só uma dose ou adiar o reforço

Onde a confusão já está armada? No Reino Unido — mas lembre-se que temos uma fabulosa capacidade de importar exemplo ruim. Lá, as pessoas que tinham se programado para a segunda dose da vacina da Pfizer, três semanas após a primeira, viram o seu agendamento ser cancelado por estes dias. Lamentável.

O governo, pressionado por uma das piores fases da pandemia e querendo fazer render seus estoques de imunizante, decidiu que ela será dada após 12 semanas e o imbróglio por lá continua, porque a própria Pfizer já comunicou que só garante a espetacular proteção acima de 90% se tudo for feito tal qual nos testes, isto é, com o reforço sendo aplicado após o intervalo de 21 dias.

Já a AstraZeneca, da vacina Oxford, concordou com a estratégia, baseando-se em uma experiência que, em português muito claro, simplesmente não vale. Fácil você entender o porquê: "É na fase 3 de estudos que se mede a eficácia de uma vacina e não existe estudo de fase 3 da vacina da Oxford com dose única ou com um intervalo de 12 semanas entre uma aplicação e outra", esclarece Cristina Bonorino. Nem tem o que discutir.

O que aconteceu então? Em determinado momento, no decorrer das fases 1 e 2 — aquelas que determinam a dose de um medicamento e a sua segurança —, os cientistas resolveram examinar o que estava acontecendo no organismo de quem já tinha recebido a primeiríssima dose e aparentemente havia uma diminuição de casos de infecção. Entre essas pessoas, um grupo relativamente pequeno ficou de fato três meses com essa aplicação inicial apenas. "Mas aí viram que importava o reforço e ele foi dado mesmo três meses depois, porque a resposta era tão maior com duas doses que não justificava deixar aqueles indivíduos só com uma ", explica a imunologista.

Veja bem, em relação a terem observado uma diminuição nos casos, isso não é garantia de coisa alguma. Aliás, quando o laboratório veio com esse papo de que a dose poderia ser menor por isso ter sido observado, etecétera e tal, o FDA, que é a agência regulatória dos Estados Unidos, já cortou a conversa. "Lá, quando você usa uma determinada dosagem no início dos estudos, não pode mudá-la no meio do caminho", esclarece a professora Cristina.

Portanto, se a vacina de Oxford começou a ser testada com duas doses e se os dados disponíveis na fase 2 eram em cima dessas duas doses, foi assim que o jogo seguiu para a fase 3. Daí que, sem uma fase 3 revelando se uma dose única seria boa o suficiente para tirar qualquer um do sufoco da pandemia, o que é possível alguém sério dizer de maneira direta e reta: a vacina de Oxford não apresenta nenhuma comprovação de eficácia, nenhumazinha sequer, com uma dose só. Sério que alguém cogita arriscar isso?!

"A decisão do Reino Unido foi baseada em pressão política e não em ciência", resume a imunologista. Mas aqui, pena, a ideia ecoou. Já andaram falando em nos oferecer uma única dose do imunizante de Oxford produzido pela Fiocruz — sem o aval de todos os pesquisadores de lá, bem entendido.

Algumas respostas, se você ainda tem dúvida

Perguntas... Será que essas pessoas que tomaram uma dose da Oxford e que aparentemente adoeceram menos tinham anticorpos contra a covid-19? Ora, elas tinham, claro que sim. Ou essa vacina nem passaria da fase 2. Lembre-se: após a primeira dose de uma vacina o seu organismo produz anticorpos. Essa linha de produção, no entanto, fica incrementada apenas após o reforço. "No caso da Oxford, a quantidade de anticorpos chegou a ser quase dez vezes maior depois da segunda dose", aponta a professora Cristina.

E será que essa proteção inicial duraria três meses para esperar pela segunda picada? "Se isso acontecesse, seria o contrário de tudo o que a ciência observou até hoje. Infelizmente, o mais provável é o organismo, passado todo esse tempo, voltar quase à estaca zero", lamenta informar a imunologista.

Acima de tudo, guarde a resposta desta: apesar de não termos fase 3, será que seria tão maluco assim especular que uma única dose já poderia ser eficaz para conter a pandemia? Para começo de conversa, não dá nem para extrapolar se a diminuição de casos observada em meia dúzia de gatos pingados se repetiria em uma vacinação em massa, envolvendo muito mais gente.

"Além disso, eles se referiam a casos sintomáticos. Ninguém soube dizer quantas pessoas foram infectadas e assintomáticas", pontua Cristina Bonorino. E pessoas assintomáticas, estamos carecas de saber, transmitem a doença. Portanto, quando são muitas, a pandemia continua correndo solta. Para ter noção da quantidade de gente assinntomática após a imunização, seria necessário fazer o exame de RT-PCR semanalmente em milhares de indivíduos vacinados. Ninguém fez isso até o momento.

O verdadeiro "dia D" acontece entre duas e três semanas após a primeira dose

Em geral, é bem antes de uma vacina chegar ao braço de qualquer cidadão, quando os testes ainda estão sendo feitos em animais, que os cientistas determinam o intervalo ideal entre a primeira aplicação e o reforço para a resposta das defesas ser a melhor possível. Sim, cada organismo é um organismo e, se pudéssemos olhar para a intimidade do nosso sistema imunológico, notaríamos que o meu "dia D" não seria exatamente igual ao ao seu. Mas também não seria tão diferente.

"A data ideal do reforço sempre costuma ficar entre 14 e 21 dias após a primeira dose e há também ligeiras diferenças nesse intervalo conforme o imunizante", diz Cristina Bonorino. "Depois, se passar muito desse momento, não adianta muito mais", reforça a imunologista, até esse alerta entrar em nossas cabeças. Dar uma única dose está longe de ser o recomendado. Ao contrário, poderá até ser muito perigoso, se as pessoas se iludirem com uma falsa proteção. E adiar a segunda dose tende a dar na mesma de tomar só uma.

É a segunda dose, no final das contas, que garante três objetivos preciosos diante da ameaça que nos cerca: um volume maior de células defensoras, necessário para uma defesa realmente eficaz; uma resposta mais intensa contra um vírus que não está de brincadeira e uma especificidade maior também, isto é, a habilidade de não confundi-lo e, mais, acertá-lo em cheio.

Sim, dá para entender o nosso desespero, a vontade de imunizar uma grande quantidade de pessoas depressa. A ciência já nos entregou opções de vacina em tempo recorde. Só não fez o milagre da multiplicação das doses disponíveis — e, quanto a isso, não aceita barganha.