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Extensão da doença, agressividade do tumor e condições gerais do paciente definem o tratamento

Por Miguel Srougi*

Especial para o UOL Ciência e Saúde

31/12/2010 07h00

Ao planejar o tratamento dos casos de câncer da próstata que exigem alguma forma de ação terapêutica, os especialistas levam em conta a extensão da doença, a agressividade das células tumorais e as condições gerais do paciente. Os tumores localizados inteiramente dentro da glândula (estágios T1 e T2) nem sempre precisam ser tratados, mas quando isso se faz necessário os pacientes são usualmente submetidos à cirurgia (prostatectomia radical) ou às duas formas de radioterapia (externa conformacional e braquiterapia).

Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata (estágio T3) costuma-se indicar a radioterapia externa ou, ocasionalmente, a cirurgia radical, ambas associadas a hormônios. Finalmente, quando tumor se estende para outros órgãos (estágios N+ ou M+) ou quando a doença é considerada menos relevante, os pacientes são tratados com remoção dos testículos ou com hormônios.

As características das células que compõem o tumor também devem ser levadas em conta quando se planeja o tratamento dos pacientes com câncer da próstata.  As lesões formadas por células menos agressivas (escore de Gleason entre 4 e 6) tendem a ter um comportamento mais brando e, por isso, podem ser tratadas de forma menos contundente. Por outro lado, os tumores constituídos por células mais agressivas (escore de Gleason entre 8 e 10) respondem de forma imprevisível ou incompleta às diferentes opções de tratamento, o que justifica, nesses casos, a adoção de procedimentos combinados e mais incisivos, em geral, a associação de cirurgia ou radioterapia com hormônios.

Tumores indolentes

Cerca de 15% dos pacientes com câncer da próstata apresentam lesões com características muito favoráveis, ou seja, que se acompanham de níveis reduzidos de PSA no sangue (menores do que 10 ng/ml), tem pequeno volume no toque da próstata e recebem nota baixa na biópsia (escore de Gleason igual ou menor que 6).  Nesses casos, pode-se adotar a chamada “vigilância ativa”, que consiste no acompanhamento clínico associado à realização de exames periódicos, indicando-se, mais tarde, alguma forma de tratamento se surgirem evidências de agravamento da doença.

Essa estratégia deve ser aplicada apenas nos pacientes que tem menos de 10 anos de perspectiva de vida, já que em indivíduos jovens e saudáveis os tumores considerados indolentes continuarão a progredir e, com o tempo, poderão assumir características desfavoráveis, comprometendo a existência desses pacientes.

Novo medicamento em teste

Uma nova droga, a abiraterona, foi recentemente testada na Inglaterra e nos Estados Unidos, em pacientes com formas agressivas e resistentes de câncer da próstata e mostrou intensa atividade antitumoral, inclusive em casos onde as esperanças se esvaiam. Com baixa toxicidade, a abiraterona produziu regressão da doença em quase 70% dos pacientes e muitos mantinham-se bem quando esses estudos foram publicados. Ainda indisponível comercialmente, é provável que a abiraterona seja prontamente liberada para uso clínico e venha a ter um papel relevante no tratamento dos pacientes com câncer da próstata.

Vale ressaltar que os critérios acima referidos para identificar os casos indolentes falham em cerca de 20% dos pacientes, cujos tumores são interpretados erroneamente como pouco agressivos. Dessa forma, quando se colocam indivíduos com neoplasia pretensamente indolente em vigilância ativa, deve-se ter em mente que essa estratégia poderá prejudicar alguns desses doentes, que tem tumor mais desfavorável e que permanecerão sem tratamento adequado.

Na prática, entre 30% e 70% dos pacientes colocados em vigilância ativa acabam recebendo um tratamento curativo quando acompanhados por sete anos. De forma interessante, em cerca da metade deles, a desistência da vigilância e a adoção de tratamento é solicitada pelo próprio paciente, que se desgasta emocionalmente com a ideia de portar um tumor maligno que não foi eliminado e com as aflições geradas pelos sucessivos exames de avaliação, exigidos durante o acompanhamento.

Em resumo, a opção do não-tratamento deve ser instituída com cautela, sendo indicada em pacientes bem selecionados, motivados e que podem ser acompanhados cuidadosamente. A adoção desta estratégia em pacientes menos disciplinados ou que portam neoplasias mais agressivas, pode transformar uma doença curável em uma aventura sem volta. Por uma triste fatalidade, o Dr. Willet Whitmore, um dos mais proeminentes urologistas norte-americanos, com atuação clínica focada em tumores urinários e um dos proponentes do não-tratamento do câncer da próstata, morreu de doença generalizada quatro anos após ter optado por não tratar uma lesão maligna identificada em sua próstata.

Tumores contidos dentro da próstata

A cirurgia radical, denominada prostatectomia radical, a radioterapia externa ou a braquiterapia representam a formas adequadas para se tratar os casos de câncer localizado da próstata, quando a erradicação completa do tumor é julgada necessária pelo médico ou desejada pelo paciente.

A prostatectomia radical aberta é realizada através de uma incisão longitudinal abaixo do umbigo e, atualmente, também tem sido executada por meio de pequenos orifícios, a chamada técnica laparoscópica, ou assistida por robô.

A radioterapia externa é desenvolvida sob forma de repetidas aplicações diárias de irradiação concentrada (cerca de 40 sessões), gerada por equipamento disposto a uma pequena distância do abdome. As técnicas referidas como conformada, IMRT ou IGRT, representam as opções de radioterapia externa mais recomendadas no momento, por aliarem maior eficiência no combate ao tumor e menor risco de efeitos colaterais.

Na braquiterapia, sementes radioativas de iodo são despejadas no interior da próstata, por meio de agulhas calibrosas introduzidas através da pele, numa única sessão. Este último método tem a mesma eficiência e os mesmos inconvenientes da radioterapia externa, o que os diferencia é apenas a forma de execução do tratamento. A ideia de se irradiar a próstata com uma única aplicação é atraente para muitos pacientes, mas é importante salientar que a braquiterapia é menos eficiente que a radioterapia externa nos tumores de risco intermediário ou elevado, sendo, portanto, menos  recomendada nesses casos.

A escolha do método de tratamento nos pacientes com câncer circunscrito à glândula tem produzido uma polêmica entre os especialistas e, em consequência, alguma aflição nos portadores da doença. Cirurgiões e radioterapeutas proclamam que a prostatectomia radical e a radioterapia externa representam, respectivamente, a maneira ideal para se tratar tais casos. Pedindo que se levasse em conta a minha posição suspeita de cirurgião, gostaria de dizer por que me sinto incomodado com a radioterapia convencional.

Em primeiro lugar, dados anteriores coletados por um painel de diferentes especialistas convocados pela American Urological Association mostraram que entre 89% e 93% dos pacientes submetidos à cirurgia radical e entre 66% e 86% (menos, portanto) dos casos tratados com radioterapia externa estavam vivos após 10 anos de acompanhamento.

Mais importante, um estudo de elevada qualidade sobre o tema foi publicado recentemente na prestigiosa revista Cancer pelo Cancer of Prostate Urologic Research Endeavor (Capsure), dos Estados Unidos. Cerca de 7.530 pacientes portadores de câncer localizado da próstata foram tratados com cirurgia radical, radioterapia ou hormonioterapia.

Depois de eliminar a possível influência da idade dos doentes e de equilibrar os grupos de acordo com a gravidade da doença, os autores observaram que as chances dos paciente falecerem pelo câncer, após 10 anos de seguimento, quando tratados com cirurgia radical ou radioterapia externa, foram, respectivamente, de cerca de 8% e 16% nos tumores de média gravidade; já esse risco foi de 21% e 46% nos tumores de maior gravidade. Números eloquentes, que não podem ser ignorados quando se debate a eficiência da prostatectomia radical e da radioterapia externa em pacientes com câncer da próstata. 

A radioterapia externa, divulgada como terapêutica menos agressiva que a cirurgia, não é isenta de problemas. A bem da verdade, a radioterapia raramente produz incontinência urinária (perdas involuntárias de urina), que atinge alguns homens submetidos à prostatectomia radical. Contudo, cerca de 15% dos pacientes podem desenvolver complicações intestinais ou na bexiga

Em segundo lugar, entre 15 e 50% dos pacientes submetidos à radioterapia externa apresentam focos cancerosos vivos quando a próstata é biopsiada dois anos após o tratamento. Os radioterapeutas dizem que essas lesões residuais são inativas, de comportamento indolente. Podem ter razão, mas esse fenômeno não deixa de ser perturbador. Na minha concepção, obviamente tendenciosa, câncer indolente é aquele que está dentro de um balde com formol, não dentro do nosso organismo.

Finalmente, a radioterapia externa, divulgada como terapêutica menos agressiva que a cirurgia, não é isenta de problemas. A bem da verdade, a radioterapia raramente produz incontinência urinária (perdas involuntárias de urina), que atinge alguns homens submetidos à prostatectomia radical. Contudo, cerca de 15% dos pacientes podem desenvolver complicações intestinais (diarreia com ou sem sangue) ou na bexiga (perdas sanguíneas profusas, dores locais persistentes ou dificuldade para expelir a urina), às vezes muito molestas e que podem persistir por anos.

Disfunção erétil

Ademais, os especialistas sempre proclamaram que impotência sexual (perda da rigidez peniana) é incomum após a radioterapia, o que não é real. Sabemos que a prostatectomia radical produz problemas sexuais em 10% a 80% dos pacientes, dependendo da idade dos mesmos. Por outro lado, levantamentos produzidos por radioterapeutas do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nova York e da Escola de Medicina Eastern Virginia, de Norfolk, Estados Unidos, demonstraram que entre 43% e 60% dos indivíduos submetidos à radioterapia desenvolvem impotência sexual, independente da idade.

Como essa complicação surge um ou dois anos depois do tratamento, ela nem sempre é atribuída ao método, criando a falsa impressão de que a radioterapia da próstata não afeta a função sexual. Não menos incômodas são as observações recentes de que em torno de 5% dos pacientes submetidos à radioterapia apresentam, posteriormente, novos tumores em intestino, bexiga ou pulmão, de grande agressividade e induzidos pela excessiva irradiação indireta que o organismo recebe por ocasião do tratamento da próstata.

Alem desses dados, uma outra vantagem envolve a utilização da cirurgia como primeira opção no tratamento do câncer localizado da próstata. Tanto os pacientes submetidos à prostatectomia radical como aqueles tratados com radioterapia externa ou com braquiterapia, podem apresentar reincidência da doença na região da próstata algum tempo após o tratamento inicial. Quando isso ocorre após a cirurgia é possível curar cerca de 50% desses casos de recorrência reaplicando-se radioterapia externa na região atingida.

Por outro lado, quando o tumor reincide localmente após a radioterapia externa ou após a braquiterapia, as perspectivas para os pacientes são mais sombrias, já que a cirurgia de resgate nesses casos é complexa e nem sempre pode ser executada. Esses pacientes costumam ser tratados com hormônios, cuja eficiência é imprevisível e paliativa, quase nunca não-curativa.
Vale ressaltar que angústias também permeiam a mente dos cirurgiões afeitos ao tratamento dos pacientes atingidos pelo câncer da próstata. A prostatectomia radical acompanha-se de riscos de impotência sexual e de incontinência urinária, que comprometem a qualidade de vida de seus portadores. A frequência dessas complicações relaciona-se intimamente com a experiência do cirurgião e aumenta com a idade do paciente.

Apesar de ter executado mais de 3.500 intervenções radicais em câncer de próstata, ainda me deparo com disfunção erétil em 80% a 90% dos pacientes com mais de 70 anos, em 40 a 50% dos indivíduos com 65 anos e em 10% a 25% daqueles com menos de 55 anos. Embora os riscos de incontinência urinária tenham se reduzido com o tempo, esse problema ainda ocorre de forma significativa em 3% a 4% dos casos por mim tratados. Mesmo sabendo que essas complicações podem ser tratadas com relativo ou total sucesso, confesso que a ocorrência das mesmas não deixa de ser desconfortável para alguém que compreende o valor da existência, mas que igualmente compreende o significado da existência usufruída na sua plenitude.

Laparoscopia e robô

Talvez porque esses sentimentos são compartilhados por inúmeros urologistas, novas propostas técnicas foram  apresentadas para atenuar os efeitos indesejáveis da prostatectomia radical. Isso incluiu a realização da cirurgia por laparoscopia e as intervenções auxiliadas por robô, cujo expoente é o robô denominado Da Vinci. Os dois métodos são executados através de pequenos orifícios, com a intenção de evitar incisões maiores e o desconforto pós-operatório.

Vantagens adicionais seriam proporcionadas pela cirurgia assistida por robô: visão tridimensional ampliada da próstata e adjacências e a possibilidade de se realizar as manobras cirúrgicas de forma mais precisa, graças à existência de um terceiro braço operado pelo cirurgião e ao fato de que a mão do robô realiza sete movimentos, mais do que os quatro movimentos básicos da mão humana. Esses atributos talvez permitissem reduzir a incidência de complicações cirúrgicas e de sequelas da prostatectomia radical; de fato, os estudos iniciais publicados por centros norte-americanos altamente interessados em promover os métodos laparoscópico e, principalmente, robótico, proclamaram melhores resultados com essas intervenções.

Uma explicação para os resultados imperfeitos e inesperados observados com a cirurgia robótica é a de que o aprendizado dessa técnica e a aquisição de habilidade plena para executá-la com sucesso exige a realização de pelo menos 250 (versão otimista) ou 700 (versão pessimista) intervenções. Poucos cirurgiões no mundo apresentam, atualmente, esse nível de experiência

Apesar do grande apelo e do otimismo inicial, o emprego dessas novas técnicas tem suscitado algumas questões relevantes, ainda sem respostas. A introdução recente das mesmas não permitiu, até o presente, definir se os índices de cura do câncer são equivalentes aos resultados consistentes obtidos com as intervenções abertas. No caso da prostatectomia radical robótica, uma das limitações para a disseminação do seu uso é o elevado custo de aquisição e de manutenção do equipamento, da ordem, respectivamente, de U$ 3 milhões e de U$ 200 mil dólares anuais, o que o torna inacessível à maioria dos centros brasileiros.

Complicações pós-operatórias quatro vezes mais frequentes e mais graves foram relatadas após a cirurgia laparoscópica, já que o acesso mínimo nem sempre se traduz por agressão mínima aos tecidos. Alem disso, mais de 50% dos pacientes submetidos a esse tipo de intervenção permanecem com incontinência urinária um ano após a cirurgia, de acordo com estudos realizados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova York.

Ademais, pesquisa desenvolvida pelo Dr. Jim Hu, da Universidade de Harvard, avaliou 1.938 pacientes submetidos a prostatectomia laparoscópica ou robótica e 6.899 pacientes submetidos à cirurgia aberta. Embora a frequência de transfusões sanguíneas tenha sido menor no primeiro grupo, a frequencia de incontinência urinária e de disfunção sexual foi cerca de 25% maior nos pacientes desse mesmo grupo, em relação aos casos operados por via aberta. Num outro estudo publicado pela Universidade de Harvard em novembro de 2010, verificou-se que retirada incompleta do tumor foi duas vezes mais frequente na cirurgia robótica do que nas intervenções abertas.

Outro dado emblemático foi apresentado pelo Dr Florian Schroeck, da Universidade de Duke, nos Estados Unidos. Quando foram entervistados pacientes submetidos à prostatectomia radical, o número de indivíduos que lamentava a escolha da técnica robótica foi cerca de quatro vezes maior do que entre aqueles que optaram pela cirurgia aberta, provavelmente porque os cirurgiões proponentes da técnica robótica criaram nos pacientes expectativas irreais a respeito das vantagens desse método, quanto à preservação da continência urinária e da potência sexual.

Experiência do médico

Uma explicação para os resultados imperfeitos e inesperados observados com a cirurgia robótica é a de que o aprendizado dessa técnica e a aquisição de habilidade plena para executá-la com sucesso exige a realização de pelo menos 250 (versão otimista) ou 700 (versão pessimista) intervenções. Poucos cirurgiões no mundo apresentam, atualmente, esse nível de experiência e, dessa forma, um número expressivo de pacientes é submetido à prostatectomia radical robótica com assistência médica sub-ótima. Apenas como referência, estudo realizado em nosso meio pelo Dr Fernado Saito, da ISP (Universidade de São Paulo), demonstrou que na prostatectomia aberta o cirurgião adquire plena habilidade técnica após a realização de apenas 40 intervenções.

Sobre essa questão, vale ainda lembrar as palavras do Dr. Jim Hu, chefe do Setor de Cirurgia Robótica da Universidade de Harvard: "Agora que realizei mais de 1.000 cirurgias robóticas, posso dizer que os resultados inferiores observados nacionalmente com esse método, e demonstrados em nossa publicação, decorrem principalmente da adoção intempestiva e sem controle de uma nova técnica, que na ausência de completa transparência em termos de treinamento e experiência dos cirurgiões, cria riscos ocultos para os homens com câncer da próstata”.

Como corolário, vale lembrar a idéia emergente e consensual entre os especialistas: o sucesso na execução da prostatectomia radical está ligado, principalmente, ao volume de casos operados pelo cirurgião e menos ao método utilizado. Interpretada de outra forma, prevalece a idéia de que mais importante do que a técnica escolhida é o técnico envolvido. Além da menor frequência de disfunção sexual e de incontinência urinária entre os cirurgiões experientes, esse conceito fica claro quando analisamos a necessidade de transfusões sanguíneas nos doentes submetidos à cirurgia. No início do percurso cirúrgico por mim seguido, praticamente todos os pacientes precisavam receber sangue no ato operatório. Nos últimos cinco anos, quando foram operados cerca de 1.300 pacientes, apenas dois deles necessitaram de transfusão sanguínea.

* Miguel Srougi é professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) e pós-graduado em urologia pela Harvard Medical School, em Boston